[별지 제51호]

(앞면)

보험계리업(손해사정업) 등록부

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

등 록 번 호				등록년월일				사 진
성 명 (대 표 자)	한문			영 위 종 목
	한글
상 호
사무소소재지	(전화: )
1. 자 격 자 사 항
성 명	주민등록번호			등록 년월일		자 격 구 분		기 타
2. 등록증 발급사항
발급 년월일		발 급 사 유			자 격 사 항		기 타
3. 등록취소 및 말소사항
년 월 일		취 소			말 소		사 유
190□×268□

(뒷면)

년 월 일	상 호	대표자	영위종목	구성원	유자격자 (등록번호)	사 무 소 소 재 지