[별지 제54호 서식] (2006.12.28. 개정)

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금융기관 손실초래자에 대한 출국금지 요청 의뢰

문서번호                                                                        20   .   .   .

수    신  금융감독원장

참    조  (신용관리팀)신용감독국장                                                은행장 (인)

은행업감독규정 제83조 제1항에 따라 금융기관 손실초래 예상자를 다음과 같이 분류·선정하여 출국금지 요청을 의뢰합니다.

기 업 체 명 (대 표 자)	손실초래예상액	관 계1)	대 상 자2)	비 고3)

주: 1) 연대보증인의 경우 보증종류 및 금액을 병기할 것(예 : ××보증 ××백만원)

2) (   ) 내에 한자를 병기할 것

3) 지분율 등 표시

붙    임  1. 기업체현황(기업체 개요, 최근 2개년분의 요약 대차대조표, 손익계산서 포함)

2. 금융기관별 여신·담보현황 및 손실액 현황

3. 선정 사유(구체적으로 기술)

4. 출국금지 요청대상자 인적사항

5. 소명자료

(붙임)

출국금지 요청대상자 인적사항

기업체명	관 계	성 명주)	주민등록번호	여권번호	주 소 (전화번호)	현직업	학 력

주: (   ) 내에 한자를 병기할 것