[상장서식 28] (2007.4.27. 개정)

비공개법인이 발행한 주식양수와 제3자배정 증자 등 관련 확인서

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한국증권선물거래소

이사장        귀하

당사는 비공개법인이 발행한 주식양수와 제3자배정 증자등과 관련하여 코스닥시장상장규정 제19조의 3 제2항 내지 제4항의 규정에 따라 다음 사항이 틀림이 없음을 확인하며, 만약 허위의 사실이 발견될 경우 거래소가 코스닥시장 관련규정 및 동 시행세칙에 근거하여 당사에 대하여 행하는 상장폐지, 관리종목지정 등 어떠한 조치에 대하여도 이의를 제기하지 않을 것과 동 확인의무를 위반함으로써 발생하는 일체의 손해에 대하여 모든 책임을 부담할 것을 확약합니다.

-  다   음 -

1. 비공개법인의 명칭 :

2. 비공개법인이 발행한 주식양수에 관한 사항

2-1 주식양도자 명단 및 양도자별 양도주식수
2-2 주식양도자 중 비공개법인의 최대주주등주1)이 있는지 여부	예, 아니오
* '예'인 경우 해당 양도자 및 관계주2)
2-3 주식양수 후 당사의 비공개법인 소유 지분율이 50% 이상이거나 30%를 초과하면서 최다출자자인지 여부	예, 아니오
* 주식양수 후 비공개법인에 대한 당사의 소유 지분율
2-4 자산양수신고서 제출일
2-5 주식을 교부받는(은) 날

주1) 최대주주 및 그 특수관계인(당해 비공개법인을 포함한다)을 말한다.

주2) 주식 양도자와 주식 발행기업의 관계를 말한다[발행기업의 최대주주, 최대주주의 특수관계인(발행회사 본인을 포함한다), 대표이사, 임원 등으로 기재]

□ 이하는 위 "2-2, 2-3"이 모두 "예"인 경우에만 기재

□ 위 "2-2, 2-3" 중 하나 이상이 "아니오"인 경우에는 아래 첨부서류 중 "6-2"만 첨부

(다만, 아래  "3"을 기재하고 "3-1, 3-2"가 모두 "아니오"인 경우에는 제출 면제)

3. 제3자배정방식의 주식등 발행에 관한 사항

3-1 자산양수신고서 제출일 이전 6월 이내에 제3자배정 방식의 주식 등주1) 발행 사실주2) 유무		예, 아니오
(3-1이 '예'인 경우) □ 2회 이상인 경우는 회차별로 각각 작성	3-1-1 배정대상자 명단
	3-1-2 배정대상자 중 비공개법인의 최대주주 등주3)이 포함되어 있는지 여부	예, 아니오
	* '예'인 경우 해당 배정대상자 및 관계주4)
	3-1-3 발행유가증권의 종류
	3-1-4 주식등의 발행일주5)

주1) 주권, 신주인수권 표시 증서, 전환사채권, 신주인수권부사채권, 교환사채권을 말한다.

주2) 주식등의 발행일을 기준으로 한다.

주3) 최대주주 및 그 특수관계인(당해 비공개법인을 포함한다)을 말한다.

주4) 비공개법인과 배정대상자의 관계를 말한다[비공개법인의 최대주주, 최대주주의 특수관계인(발행회사 본인을 포함한다), 대표이사, 임원 등으로 기재]

주5) 주식의 경우 주금납입일의 익일을 말한다.

3-2 자산양수신고서 제출일 이후 6월 이내에 제3자배정 방식의 주식등주1) 발행 계획주2) 유무		예, 아니오
(3-2가 '예'인 경우) □ 2회 이상인 경우는 회차별로 각각 작성	3-2-1 배정예정대상자 명단
	3-2-2 배정예정대상자중 비공개법인의 최대주주등주3)이 포함되어 있는지 여부	예, 아니오
	* '예'인 경우 해당 배정예정대상자 및 관계주4)
	3-2-3 발행예정유가증권의 종류
	3-2-4 주식등의 발행예정일주5)

주1) 주권, 신주인수권 표시 증서, 전환사채권, 신주인수권부사채권, 교환사채권을 말한다.

주2) 주식등의 발행예정일을 기준으로 한다.

주3) 최대주주 및 그 특수관계인(당해 비공개법인을 포함한다)을 말한다.

주4) 비공개법인과 배정대상자의 관계를 말한다[비공개법인의 최대주주, 최대주주의 특수관계인(발행회사 본인을 포함한다), 대표이사, 임원 등으로 기재]

주5) 주식의 경우 주금납입예정일의 익일을 말한다.

□ 이하는 위 "3-1-2, 3-2-2" 중 하나 이상이 "예"인 경우에만 기재

□ 위 "3-1, 3-2"가 모두 "아니오"인 경우에는 첨부서류 제출 면제

□ 위 "3-1-2, 3-2-2"가 모두 "아니오"인 경우에는 아래 첨부서류 중 "6-1, 6-3, 6-4, 6-5, 6-7"의 서류는 제출 면제

□ □3-2-2□가 □예□인 경우 □4□의 기재사항 및 □6-2, 6-3, 6-4□의 첨부서류를 기재함에 있어, 당해 제3자배정방식의 주식등의 발행예정일 현재의 주식수 및 최대주주 여부 등에 관한 사항 등은 발행예정일까지 소유하게 될 주식수 등을 포함하여 작성

4. 최대주주 변경등 여부에 관한 사항주1)

구분	해당 여부	"예" 일 경우 당사의 최대주주명
		변경전	변경후	관계주2)
4-1. □3-1, 3-1-2□가 모두 □예□인 경우로서 자산양수신고서 제출일 이전 1년 이내에 비공개법인의 최대주주등주3)이 당사의 최대주주가 된 경우 또는 □3-2, 3-2-2□가 모두 □예□인 경우로서 자산양수신고서 제출일 1년 이전이 되는 날부터 당해 제3자배정 방식의 주식등의 발행일 이전에 비공개법인의 최대주주등이 당사의 최대주주가 된 경우에 해당하는지 여부	예 아니오
4-2. 제3자배정 방식으로 발행된 주식등을 배정받아 비공개법인의 최대주주등이 당사의 최대주주가 되는지의 여부	예 아니오

4-3. 제3자배정에 의한 주식등의 발행으로 주식수 역전이 있는지 여부 (아래의 □4-3-1□이 □예□이고 □4-3-2□가 □아니오□인 경우□예□로 기재)	예 아니오	□ □4-1, 4-2□ 중 하나 이상이 □예□인 경우 기재 생략
4-3-1. 아래의 ① 또는 ② 중 하나에 해당하는지 여부 ① 자산양수신고서 제출일 이전 6월 이내에 당사가 비공개법인의 최대주주등을 대상으로 제3자배정으로 주식등을 발행하는 경우에는, 자산양수신고서 제출일 현재 비공개법인의 최대주주등 및 5% 이상 주주가 소유하고 있는 당사의 주식수의 합계가 자산양수신고서 제출일 현재 당사의 최대주주등이 소유하고 있는 당사의 주식수의 합계보다 큰 경우 ② 자산양수신고서 제출일 이후 6월 이내에 당사가 비공개법인의 최대주주등을 대상으로 제3자배정으로 주식등을 발행하는 경우에는, 발행일 현재 비공개법인의 최대주주등 및 5% 이상 주주가 소유하고 있는 당사의 주식수의 합계(당해 발행분 포함)가 발행일 현재 당사의 최대주주등이 소유하고 있는 당사의 주식수의 합계(당해 발행분 포함)보다 큰 경우	예 아니오	□ 신고서제출일(또는 발행일) 현재 비공개법인의 최대주주등 및 5% 이상 주주가 소유하고 있는 당사의 주식수 : _________ □ 신고서제출일(또는 발행일) 현재 당사의 최대주주등이 소유하고 있는 당사의 주식수 : ______
4-3-2. <□4-3-1□이 □예□인 경우에만 기재> 당해 비공개법인의 최대주주등 및 5% 이상 주주가 자산양수신고서 제출일전 1년 이전에 당사의 최대주주가 되었는지 여부	예 아니오	□ 최대주주 변경일 : □ 변경전 당사의 최대주주명 : □ 변경후 당사의 최대주주명 : * 관계주2) :

주1) □4-1, 4-2□에서 당사의 최대주주 여부에 대한 판단 및 □4-3□에서 주식수의 산정에 있어, 자산양수신고서 제출일 및 당해 주식등의 발행일 현재 행사되지 아니한 주식관련사채*(당해 발행분을 포함한다)의 권리행사로 인하여 증가될 주식(자산양수신고서 제출일 및 당해 주식 등의 발행일 현재의 전환가액 등을 기준으로 한다. 이하 같다)과 자산양수신고서 제출일 및 당해 주식 등의 발행일 현재 법률의 규정 또는 매매 기타 계약에 의하여 인도청구권을 갖는 주식(예약매매주식등) 및 주식관련사채*(권리행사로 인하여 증가될 주식을 기준으로 한다)는 이를 포함하여 계산한다.

* 권리행사 기간 미도래분도 포함한다.

주2) 당사의 변경후 최대주주와 비공개법인의 관계를 말한다〔비공개법인의 최대주주, 최대주주의 특수관계인(당해 비공개법인을 포함한다), 대표이사, 임원, 5%이상주주 등으로 기재]

주3) 최대주주 및 그 특수관계인(당해 비공개법인을 포함한다)을 말한다.

□ 이하는 위 "4-1, 4-2, 4-3"중 하나 이상이 "예"인 경우에만 기재

□ 위 "4-1, 4-2, 4-3"이 모두 "아니오"인 경우에는 아래 첨부서류 중 "6-5, 6-7"의 서류는 제출 면제

□ 위 "4-1, 4-2, 4-3"이 모두 "아니오"인 경우에도 "6-5, 6-7"의 첨부서류를 제출하고 □5□를 기재하여 요건을 모두 충족하는 것이 확인된 경우에는, 신고서 제출일 이후의 제3자배정 방식의 주식등의 발행과 관련하여 매매거래정지 면제

5. 비공개법인이 발행한 주식양수와 제3자배정 증자등 요건주1) 충족에 관한 사항

구분	기준	충족여부 (□, □)	비고
법인세비용차감전계속사업이익주2) 주3)	있을 것
자본잠식주2)	없을 것
감사의견주2) 주3)	적정
소송 등	소송 등 중요한 분쟁 無
부도	6월전 부도사유 해소
본건 주식양수 이전에 타법인과 합병, 분할(합병), 영업양수·도시	합병등 기일이 속한 사업연도 결산 확정(3월미만시 차기)

주1) 자산양수신고서 제출일을 기준으로 한다.

주2) 비공개법인의 최근사업연도(또는 최근사업연도말)의 실적등을 말한다.

주3) 비공개법인의 최근사업연도가 6월 미만인 경우에는 최근사업연도 및 최근사업연도의 직전사업연도에 대해서도 동 요건을 적용한다.

6. 첨부서류

구분	첨부서류명	첨부여부 (□, □)	비고
6-1	보호예수대상자의 보호예수확약서 □ 제3자배정 방식의 주식등의 발행일이 신고서 제출일 이후인 경우에 한함
6-2	비공개법인의 주주명부요약표주1) (최대주주등 및 5%이상주주의 경우 주주별로 구분표시)
6-3	비공개법인의 최대주주 등 및 5%이상주주의 당사 주식 소유 현황 명세서주2)
6-4	당사 최대주주등의 소유주식현황 명세서주2)
6-5	비공개법인의 감사보고서
6-6	비공개법인의 등기부등본
6-7	비공개법인의 주거래은행 확인서		부도 사실 無 또는 6월내 해소
6-8	기타 1∼5의 내용을 확인할 수 있는 서류

주1) 자산양수신고서 제출일, 제3자배정방식의 주식등의 발행일을 기준으로 각각 작성

주2) · 자산양수신고서 제출일, 제3자배정방식의 주식등의 발행전 및 발행후를 기준으로 각각 작성하며,

· ①소유주식수, ②주식관련사채의 권리행사로 인하여 증가될 주식수, ③인도청구권을 갖는 주식수, ④인도청구권을 갖는 주식관련사채의 권리행사로 인하여 증가될 주식수 등을 구분하여 모두 표시 (□4□의 주1) 참조)

□ 코스닥시장상장규정시행세칙 제19조의 3 제5항 후단의 규정에 따라 자산양수신고서 제출일 이후의 제3자배정 방식의 주식등의 발행과 관련하여 확인서를 추가로 제출하는 경우에는 □3-2, 4□의 기재사항 및 □6-2, 6-3, 6-4□의 첨부서류는 발행 계획이 아닌 발행 사실을 기준으로 작성한다.

상기 내용이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

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