[별지 제10호 서식]

대주주 및 최대주주 변경보고서

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Ⅰ. 주식변경에 관한 사항

1. 소유주식 변경사항

가. 회사명

나. 주식의 종류 및 수량

다. 변경시기

라. 취득자 및 취득금액1)

마. 취득 방법

바. 변경후 주식소유현황

(단위: 주, %)

구분2)	주주명		변경전 소유주식수 (비율)			변경후 소유주식수 (비율)
			보통주	우선주	계	보통주	우선주	계
변경전 대주주 및 최대주주	본인
	특별 관계자3)
변경후 대주주 및 최대주주	본인
	특별 관계자3)

주)	1. 취득금액 산출내역을 기재

2. 대주주와 최대주주를 구분하여 기재

3. 법 제21조 및 법시행령 제10조의3에서 정하는 자로서 특수관계인과 공동보유자를 구분하여 기재

2. 변경사유

Ⅱ. 변경 후 주주현황

(단위: 주, %)

구분	주주명		소유주식수(비율)
			보통주(%)	우선주(%)	계(%)
대주주 및 최대주주	본인
	특별관계자3)
5%이상 주주	본인
	특별관계자3)

Ⅲ. 변경 후 대주주 및 최대주주의 개황(법인인 경우 기재)

1. 설립일

2. 대표이사

3. 업종

4. 본점소재지

5. 결산기

6. 최근3사업년도 재무상황: 요약 B/S, P/L

7. 주주현황