[별지 제11호 서식] (2005.4.27. 개정)

임직원 매매거래 승인 신청서

Ⅰ. 승인신청내역

1. 신청인

가. 성명

나. 주민등록번호

다. 소속기관

라. 직위

마. 근무부서

2. 매매종목 및 수량

구분1)	발행회사	종목2)	수량3)

주)	1. 매수, 매도를 구분하여 기재

2. 보통주, 우선주 등을 구분하여 기재

3. 장 내(유가증권시장 또는 코스닥시장) 거래 또는 장외거래로 구분하여 기재

3. 보유 또는 보유예정기간

4. 매매목적

5. 매매시기

6. 매매방법

7. 준법감시인 확인

Ⅱ. 유가증권의 발행회사의 현황

1. 발행회사의 개황

가. 설립일

나. 대표이사

다. 본점소재지

라. 결산기

마. 최근 3사업연도 재무상황

(1) 요약 대차대조표

(단위: 백만원)

사업연도 과 목	제 기 ( ∼ )	제 기 ( ∼ )	제 기 ( ∼ )
자 산
부 채
자 본

(2) 요약 손익계산서

(단위: 백만원)

사업연도 과 목	제 기 ( ∼ )	제 기 ( ∼ )	제 기 ( ∼ )

2. 발행회사의 자본금 변동내역

(단위: 주, 백만원)

일 자	주식종류	주 식 수	증자금액	증자후자본금	증자내역

3. 발행회사의 주식분포상황

(단위: 주, %)

		현재(□ . . )			매매예정			매매후(□ . . )
		보통주	우선주	계	보통주	우선주	계	보통주	우선주	계
대주주본인과 그 특별관계자1)
	소계
1%이상 주요주주
	소계
기 타 주 주
총 계

주) 1. 법 제21조 및 법시행령 제10조의 3에서 정하는 자로서 특수관계인과 공동보유자를 구분하여 기재

4. 발행회사의 최근 1개월간1) 주가 및 거래량

(단위: 원, 주)

일자	보 통 주		우 선 주
	종 가	거 래 량	종 가	거 래 량
평균

주) 1. 승인신청서 직전일을 기준으로 소급한 1개월간

5. 신고인의 발행회사 주식소유 현황

(단위: 주, %)

성명	현재 소유주식		매매예정주식		매매후 소유주식
	보통주 (비율)	우선주 (비율)	보통주 (비율)	우선주 (비율)	보통주 (비율)	우선주 (비율)

6. 신고인의 발행회사 주식매매 거래내역

(단위: 주, %)

일 자	종목1)	소유주식 변동내역				변동후 소유주식		매매 근거2)
		취 득		처 분
		주식수 (비율)	사 유	주식수 (비율)	사 유	주식수 (비율)	사 유

주) 1. 보통주, 우선주 등을 구분하여 기재

2. 증권거래법시행령 제35조에서 정하는 주식매매 근거 기재