[별지 제20호 서식] (2005.4.27. 개정)

투자자집단 신고서

1. 대표투자자

투자등록번호	투 자 등 록 명	국 적	비 고

주) 대표투자자가 지정되지 않은 경우 기재하지 말 것

2. 관련투자자

투자등록번호	투 자 등 록 명	국 적	비 고

주) 관련투자자(대표투자자 포함)가 증권거래법시행령 제10조의3(특별관계자의 범위)의 규정에 의한 특별관계자에 해당할 경우 비고란에 기재할 것

3. 투자운용자

투자운용자	국 적	투자등록 여부	비 고

주 1) 투자운용자가 동일하다는 것을 입증할 수 있는 증빙서류를 첨부할 것

2) 투자운용자가 투자등록한 경우에는 등록번호를 비고란에 기재할 것

위와 같이 증권업감독규정 제7-10조 및  동시행세칙 제7-4조에 의거하여 투자자집단을 신고합니다.

년    월    일

투자운용자 또는 대리인               (인)