[별지 제4-1호 서식] (2016.12.28. 개정)

제   호

진 술 서 제 출 요 구 서

귀 하

1. 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제426조의 규정에 따라 조사중인 건의 처리를 위하여 귀하의 진술이 필요하오니 별지 서식에 따라 진술서를 작성하여 재중한 반신용봉투에 봉하여 2□□□년 □월 □일까지 금융위원회(증권선물위원회)에 도착되도록 우송하여 주시기 바랍니다.

2. 참고로 정당한 사유 없이 진술서제출요구에 응하지 않을 경우에는 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제445조에 따라 3년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 지정된 일시에 제출할 수 없는 부득이한 사정이 있거나 이 진술서제출요구서와 관련하여 문의사항이 있는 경우 담당자 홍길동(연락전화: xxxx - xxxx)에게 연락하여 제출일시를 조정하거나 궁금하신 사항을 문의하시기 바랍니다.

201□. □□. □□.

금융위원회(증권선물위원회)