[별지 제17호 서식]

작성연월일:                                                                                              보존연한: 5년

□ 서 면 □ □ □ 탈 세 제 보 처 리 부 □ 구술·전화 □
① 일련 번호	접수		④ 건명 (제보 개요)	피 제 보 자			이첩기관 및 제보자			보완요구		처립전말		결과통지		결 재
							⑧ 이첩 기관	제보자
	② 월일	③ 번호		⑤ 소재지	⑥ 상 호	⑦ 성 명		⑨주 소	⑩성명	⑪ 월일	⑫ 기한	⑬ 월일	⑭ 내 용	⑮ 월일	내 용	계장	과장	국장 (서장)
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257□×364□(신문용지 54g/□)

○ 서면제보와 구술·전화제보를 구분하여 각각 별지로 작성