[별지 제22호 서식]

탈 세 제 보 조 사 성 과 표 (단위: 천원)
① 관할서	② 기업명	③ 대표자	④ 발생 구분	당 초(신고)결 정			경 정 결 정			조 사 성 과								조사 관서
				⑤ 외형	⑥ 소득	⑦ 세액	⑧ 외형	⑨ 소득	⑩ 세액	적 출		추 징 세 액			파 생 자 료
										⑪ 외형	⑫ 소득	⑬ 계	⑭ 본인부담	⑮ 거래처부담	업체수	건수	금액
합 계

257□×364□(신문용지 54g/□)

○ 조사한 관서기준으로 작성

○ 조사 후 처리지시분 및 추징세액(⑬란 기준) 1억원 이상 탈세제보에 한하여 작성

○ ④란의 발생구분은 탈세제보 처리상황표상의 발생구분임.