[별지 제3１9호 서식]	보존연한: 5년

인정상여·배당 및 기타소득정리부
단위: 원
일 련 번 호	결 의 일 자	징 수 의 무 자			사 업 연 도	인정상여배당 및 기타소득			처 리 전 말			자 료			확 인
		주 소	상 호	성 명		구 분	소 득 금 액	세 액	통 지 일 자	자 납 일 자	고 지 일 자	제 출 일 자	작 성 일 자	주 소 지 통보일자	담 당	주 무

297□×210□(신문용지 54g/□)

(주) 작성요령: 1. 구    분 １ "인정상여" "배당" 또는 "기타소득"으로 기입

2. 제출일자 １ 소득금액 변동통지서에 의해 징수의무자가 자료를 제출한 일자

3. 작성일자 １ 징수의무자가 자료를 미제출한 경우 담당자가 직접 작성한 일자

4. 주소지통보일자 １ 자료를 소득자의 주소지로 수동통보한 일자