[별지 제7１4호 서식]

자 금 출 처 조 사 대 상 자 자 산·소 득 명 세 표
				지방청					관 서					페이지				자료정리부일련번호
인 적 사 항	성 명				주민등록번호							주 소			(단위: 천원)
자 산 구 분	자료관리번호						지목(종류)			지분율(분자)			면 적(수량)			취 득 일 자			신규개업자금	전산추정금액		비 고
	소재지 또는 발생처(사업자등록번호)						분 류 번 호			지분율(분모)			소 득 금 액			양 도 일 자			수 납 금 액

381□×279□(전자계산기용기록용지 70g/□)