[별지 제7１6호 서식]

( 년) 자금출처조사 대상자료 종합검토표
지방청명: 출력일자: 자료정리부일련번호: 페 이 지: 단 위: 천원																			담 당		주 무		과 장		서 장
관 서		취득인	성 명					주민등록번호				검토의견
			주 소
취 득 재 산												자 금 의 원 천
재 산 별	재 산 종 류				취 득 건 수			면적(수량)	가 액			구 분								금 액
									전산추정		내사검토									전 산 추 정				내 사 검 토
부 동 산	토 지											직전5년간 자금출처 누적이월금액(ⓐ／ⓑ１ⓒ) ④
	주 택											１직전 5년간 가처분소득금액(ⓐ):
	기 타 건 물											１직전 5년간 재산양도금액(ⓑ):
주 식	상 장·비 상 장											１직전 5년간 재산취득액(ⓒ)
기 타	신 규 개 업 자 금											당해연도 소득금액 ⑤
취득재산합계 ①												당해연도 재산양도금액 ⑥
증여세, 양도소득세 등 납부금액 ②												당해연도 취득부동산의 임대보증금 내사금액 ⑦
세 목												당해연도 양도부동산의 임대보증금 추산 ⑧
납부일자												임대하지 않은 부동산의 부채내사금액 ⑨
납부세액												자금원천의 합계금액(④／⑤／⑥／⑦１⑧／⑨) ⑩
당해연도 자금출처 소명 대상금액(①／②) ③
자금출처 과부족 금액(③１⑩)
당 해 연 도 거 래 상 황												직 전 5 년 간 가 처 분 소 득 금 액 현 황
자 산 별	종 류				회 수			면적(수량)	취 득 가 액		임 대 보 증 금 추 정	연 도		소 득 금 액				신 고 세 액				가 처 분 소 득
부 동 산	토 지			취득
				양도
	주택, 기타건물			취득
				양도
주 식	상장, 비상장			취득
				양도
직 전 5 년 간 양 도 현 황												직 전 5 년 간 취 득 현 황
재 산 별	종 류				양 도 회 수			면적(수량)	양 도 가 액			재산별	종 류			취 득 회 수	면 적 (수 량)			취 득 가 액				임대보증금 추 정
부 동 산	토 지											부동산	토 지
	주택, 기타건물												주택, 기타건물
주 식	상장, 비상장											주 식	상장, 비상장

381□×279□(전자계산기용기록용지 70g/□)