[별지 제7１9호 서식]

퇴 직 급 여 지 급 내 역 조 회 서
문서번호: 수 신: 귀하 상속세및증여세법 제82조 제1항 및 동법시행령 제84조 제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 퇴직급여지급내역을 조회하오니 년 월 일까지 회보하여 주시기 바랍니다. 다 음 1. 주 소: 2. 성 명: (주민등록번호: ) 3. 조회기준일: 년 월 일로부터 년 이내의 지급상황 년 월 일 지방국세청장 (인) 세 무 서 장 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 절□□□□□□□□□□□□□□□취□□□□□□□□□□□□□□□선□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 퇴 직 급 여 지 급 내 역 회 보 문서번호: 수 신: 귀하 주 소: 성 명: (주민등록번호: ) 위 사람에 대한 퇴직급여 지급내역을 아래와 같이 회보합니다.											서 장
											과 장
											주 무
											담 당
											장
											장
											장
① 퇴 직 소득의종 류	② 지급(할) 금 액	③ 지 급 원 인	④ 지 급 일 자	지급받아야 할 자			실제 지급받은 자
				⑤ 성 명	⑥주민등록 번 호	⑦ 주 소	⑧ 성 명	⑨주민등록 번 호	⑩ 주 소	⑪ 관계
											담 당
년 월 일 제출자 주 소 상 호 성 명 (인)
※기재요령 1. ①란에는 퇴직급여·명예퇴직수당·단체퇴직보험금·퇴직수당·공로금·퇴직금전환금·연금 또 는 이에 유사한 급여로 실제 지급한 과목을 기재 2. ⑪란에는 지급받아야 할 자와의 관계를 기재한다.

190□×268□(인쇄용지 54g/□)