[별지 제9１1호 서식]

		면세사업자사업장현황 조사·확인서 ①과세기간( 년 월 일∼ 년 월 일)
	관리번호	１
결재	조 사 자	주 무	과 장	서 장	② 결의구분	당초결의	추가결의 (／)	오류정정 (１)	결의취소 (○)
11	12	21	31
월일
1. 인적사항
③상 호		④사 업 자 등록번호				１			１						⑤결의유형	1 2 3 서면 실사 자료
⑥성 명		⑦주민등 록번호							１								⑧사업규모	1 2 · 간이 일반
⑨사업장		⑪ 전 화 번 호
⑩주 소
⑫전 전 연 도 결의수입금액		⑬직 전 연 도 결의수입금액		⑭세대주와 관 계		⑮주 소 지 관 할 서
개업연월일		휴업기간	∼	폐업연월일
공동사업자	대 표 자 명	구성인원	공동사업총수입금액	지분율	구성원 지분수입금액
	총 명		%
2. 수입금액(매출액) 내용 (단위: 원)
구 분	업 태	종 목	수 입 금 액	표 준 소 득 률 코 드	차등율 코 드	소 득 금 액
당 초 신 고 (결 의)	01
02
03
04
계
조사 · 확인 수정 ( ) 신고	01
02
03
04
계

190□×269□(신문용지 54g/□)

3. 기본사항 (단위: □, 대, 명)
구 분		시 설 현 황 (자 가·타 가)								종업원수
		토 지		건 물		차 량		기타특수시설 등
당 초 신 고		연		연		연		연		연
조 사·확 인 (수 정 신 고)		연		연		연		연		연
4. 기본경비 (단위: 원)
구 분		임차보증금		임 차 료		매 입 액		인 건 비		기타제경비
당 초 신 고
조 사·확 인 (수 정 신 고)
5. 부동산·차량운반구 등 고정자산 취득명세 등 (단위: 원)
구 분		자 산 명		취 득 일		취득가액		용 도		비 고
당 초 신 고
조 사·확 인 (수 정 신 고)
6. 기타 조사·확인사항
주 소 확 인 및 활 용 상 황
확 인 및 처리담당자	확인일자		신주소지또는 불 명 사 유		세대주성명 및 관 계		처리일자	처리내용	결 재
									주 무		과 장