[별지 제11１1호 서식]

특별소비세 조사일일복명서
1. 업 체 명: 2. 대상기간: 3. 조사사항:												결재	담당	주무		과장	서장
종 목	품 목			단 위	조사대상				조 사 내 용
					수량		금액
4. 조사완결사항
기 간		세 목	요 인			품 목		수 량		과 표	세 액				조 사 내 용
5. 문제점 및 특기사항 6. 지시사항 . . . 조사자 직 성명

190□×268□(신문용지 54g/□)