[별지 제12１1호 서식]

부동산 실지거래가액 조사의뢰서
문서번호 . . . 수 신 세무서장 발신 세무서장 참 조 과장 조사(의뢰)내용
① 소재지	② 지목또는구 조	③ 면적(□)	취 득			양 도
			④ 년월일	신 고 가 액		⑦ 년월일	신 고 가 액
				⑤ □당가액	⑥ 금 액		⑧ □당가액	⑨ 금 액
(1) 피조사자(복덕방 또는 주민) 주소 상호 성명 조사연월일 . . . (2) 기타 참고사항 의뢰자 직 성명

210□×297□(신문용지 54g/□)