[별지 제12-4호 서식]

양도소득세 실지조사복명서
실사신청자(양도자)			①성명							②주소										③주민등록번호
④부동산내역 단위: □, 천원
⑤부동산소재지			⑥지목 또는 구조	⑦면적				⑧양 도											⑨취 득
								일 자			등 급		기준시가			□당가액			일 자			등 급		기준시가				□당가액
⑩기준시가 대비표
구 분	양도가액				취득가액				필요경비						양도차익			과세표준					산출세액				비 고
신고금액㉮
기준시가㉯
비율㉮/㉯
⑪제증빙가액 대비표
유 형 증빙가액		신고금액					검인계약서 금 액					토 지 거 래 신 고 금 액					거래상대방 조회 금액				금 융 조 회 금 액					비 고
양 도 가 액
취 득 가 액
⑫현지조사 사항
⑬조사자 의견
위와 같이 복명합니다. 년 월 일 조 사 자 반 장 직 성 명 반 장 직 성 명

210mm×297mm(신문용지 54g/□)