[별지 제13-1호 서식]

										원 천 세 결 정 결 의 서 단위: 원
	관리번호
결 재 년월일			조사자			주 무		과 장			장		서 장				고지일자			납부기한			과세기간에 대한 원천징수납부세액				※ 원천징수납부세액은 무신고 및 무납부액에 의한 고지세액을 포함
법 인 명(상호)														소 재 지(사업장)											조 사 기 관
사업자등록번호														업 태: 종 목											조사 대상 기간
대 표 자(성명)														업종(직종) 코드											과 세 기 간
주민등록번호														전 화 번 호											조 사 유 형
세 목 구 분							합 계												세(세목코드: )							세(세목코드: )
							신고(당초)					결정(재결정)			증 감				신고(당초)		결정(재결정)			증 감		신고(당초)			결정(재결정)	증 감
총 인 원
총 지 급 액
원천징수분		인 원
		지 급 액
		과 세 표 준
		산 출 세 액
		공 제 감 면 세 액
		가 산 세
		소 득 세
		농 어 촌 특 별 세

381mm×279mm(전자계산기록용지 70g/□)