[별지 제14-1호 서식]

자 료 상 및 자 료 중 개 인 보 고 ( 청 서) (단위: 원)
일련 번호	인 적 사 항					처 리 내 용
	주민등록번호	성 명	사업장소재지	상 호	사업자등록번호	기 분	신고과표	적출과표	고지일	벌과금	고발여부	구 분	유 형

380mm×268mm(신문용지 70g/□)