[별지 제14-4호 서식]

	자 료 상 적 출 사 례
	1. 자료상 인적사항
	사 업 장												상 호
	대 표 자												업 태						종목
	주민등록번호												사업자 등록번호
	개 업 일							휴·폐업일					조사대상과세기간			∼
	2. 부가가치세신고 및 허위세금계산서 적출내용 (단위: 천원)
	신 고 상 황											허 위 세 금 계 산 서 적 출
	매 출				매 입						납부(환급)	매 출					매 입
	건수	금 액			건수		금 액				세 액	건수		금 액			건수			금 액
	3. 조사착안사항(조사대상 선정사유)
	4. 거래유형(허위세금계산서 수수내용 또는 흐름도)
	5. 범칙처리
	고 발														미 고 발
	적발일자			고발일자		고발기관				고발결과 처리내용					사 유			대 책
	6. 기타 특기사항
	7. 주요거래자료(별첨)

268mm×380mm(신문용지 54g/□)

자료상과의 주요거래자료(연간2천만원 이상자)
1. 매 출 처 (단위: 천원)
인 적 사 항				거 래 금 액		거래기간
서 별	사업장소재지	상 호	성 명	건 수	공 급 가 액
기 타
합 계
2. 매 입 처 (단위: 천원)
인 적 사 항				거 래 금 액		거래기간
서 별	사업장소재지	상 호	성 명	건 수	공급가액
기 타
합 계

268mm×380mm(신문용지 54g/□)