[별지 제16-1호 서식]

비 상 장 주 식 평 가 조 서
1. 평가대상 비상장법인
①법 인 명							②대 표 자
③대 표 자							④1 주 당 액 면 가 액
⑤발 행 주 식 총 수							⑥자 본 금
⑦사 업 개 시 일			. . .				⑧휴 · 폐 업 일					. . .
⑨해산 (합병) 등기일			. . .				⑩평 가 기 준 일					. . .
2. 1주당 가액평가
⑪순 자 산 가 액
⑫ 1 주 당 순 자 산 가 액 (⑪ ÷ ⑤)
⑬최근3년간순손익액의가중평균에의한1주당가액
⑭1 주 당 평 가 액 [(⑫ + ⑬) ÷ 2]
⑮최대주주 소유주식의 1주당 평가액: ⑭×110/100
3. 상속세및증여세법시행령 제54조 제2항 제1호 제2호 제3호 제4호에 해당되는 경우
□사업개시 전 법 인		□사업개시후 3년미만법인				□휴·폐업 법 인					□청산중에 있는 법인
□총자산 가액중 부동산 등 가액이 50% 이상인 법인				3년 이상 계속 결손법인						1주당 순손익가치가 순자산가치의 100분 의 50에 미달하는 법인
직급 년 월 일 조사자 □ 성명

210mm×297mm(인쇄용지(특) 70g/□)