[별지 제16-2호 서식]

상 장 주 식 평 가 조 서(갑)
1. 평가대상 상장법인
①법 인 명				②대 표 자
③법 인 소 재 지				④평 가 기 준 일 (평가기준일이 공휴일 등인 때 그 전일)		. . . ( . . .)
⑤평 가 대 상 주 식 종 류				⑥상 장 일 자		. . .
⑦증 자 일 자		. . .		⑧합 병 일 자		. . .
2. 1주당 가액평가
⑨평가기준일 전 3개월 간(또는 증자·합병일 의 다음날 이후) 종가 평균(□)
⑩최대주주 소유주식의 1주당 평가액:⑨×110/100
3. 미상장주식의 1주당 가액 평가
⑪직 전 기 배 당 율	%		⑫직 전 기 배 당 액 (1주당액면 가액×⑪)		⑬배당기산일 (주금납입 다 음 날)
⑭배당기산 일전일까지 의 일수	( /365)		⑮배당차액 (⑫×⑭)		□1주당가액 (⑨-⑮)
□최대주주 소유주식의 1주당 평가액: □×110/100
직급 년 월 일 조사자 □ 성명

210mm×297mm(인쇄용지(특) 70g/□)