[별지 제16-5호 서식]

순 자 산 가 액 계 산 서
평가대상 법인명:
평가기준일 구 분
①대 차 대 조 표 상 의 자 산 가 액
자산에가산	②평 가 차 액
	③법 인 세 법 상 유 보 금 액
	④유 상 증 자 등
	⑤기 타
자산 에서 제외	⑥선 급 비 용 · 이 연 자 산 등
	⑦증 자 일 전 의 잉 여 금 의 유 보 액
가. 자 산 총 계 (① + …⑤) - (⑥ + ⑦)
⑧대 차 대 조 표 상 의 부 채 액
부채에가산	⑨법 인 세
	⑩농 어 촌 특 별 세
	⑪주 민 세
	⑫배 당 금 · 상 여 금
	⑬퇴 직 급 여 추 계 액
	⑭기 타
부채 에서 제외	⑮(제 준 비 금)
	□(제 충 당 금)
	□(기 타)
나. 부 채 총 계 (⑧+…⑭)-(⑮+…□)
□영 업 권 포 함 전 순 자 산 가 액(가-나)
□영 업 권
□순 자 산 가 액(□+□)

210mm×297mm(인쇄용지(특) 70g/□)