[별지 제2호 서식] (2021.3.16. 개정)
원가등의 분담액 조정 명세서
1. 제출인 인적 사항
① 법인명(상호)									② 사업자등록번호
③ 대표자(성명)									④ 과세연도
⑤ 소재지(주소)
2. 원가등의 분담에 대한 약정 내용
⑥ 무형자산의 종류									⑦ 서면 약정일
⑧ 최초 개발 원가 발생일									⑨ 개발 완료(예정)일
3. 원가등의 분담 약정 참여자
⑩ 법인명(상호)
⑪ 국가명
⑫ 소재지(주소)
⑬ 업종
⑭ 제출인과의 관계
4. 정상원가분담액 산정
참여 법인명															계
해당 연도 무형자산 개발 원가	⑮ 거주자의 과세소득금액 계산 시 비용으로 인정하는 원가등의 분담액
	□ 원가등의 분담 약정 참여자가 소유한 무형자산의 사용대가
	□ 분담액 차입 시 발생하는 지급이자
	□ 해당 연도 거주자의 무형자산 개발 원가등의 분담액(⑮ - □ - □)														□
정상원가 분담액 산정	□ 기대편익														□
	□ 기대편익 비율(□의 각 난 □ □)
	정상원가분담액(□ □ □)
조정액 산정	차액(□ - )
5. 참여자 지분 조정에 따른 원가등의 분담액 조정액 산정
참여 법인명															계
변동된 기대편익 산정		변동 전 기대편익													□
		변동 전 기대편익 비율(의 각 난 □ □)
		변동 후 기대편익													□
		변동 후 기대편익 비율(의 각 난 □ □)
		기대편익 변동비율(/)
재조정액 산정 ( □ 20% 이상인 경우)		실제 원가등의 분담 총액													□
		정상원가분담 총액(□ □ )
		원가 분담 재조정액( - )
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」 제20조 제1항에 따라 위와 같이 원가등의 분담액 조정 명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인						(서명 또는 인)
지방국세청장□세무서장			귀하
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]