[별지 제5호 서식] (2012.2.28. 개정)

원가등의 분담액 조정 명세서
																	(앞 쪽)
1. 제출인 인적사항
① 법인명(상호)												② 사업자등록번호
③ 대표자(성명)												④ 과세연도
⑤ 소재지(주소)
2. 원가등의 분담에 대한 약정 내용
⑥ 무형자산의 종류												⑦ 서면 약정일
⑧ 최초 개발 원가 발생일												⑨ 개발 완료(예정)일
3. 원가등의 분담 약정 참여자
⑩ 법인명(상호)
⑪ 국가명
⑫ 소재지(주소)
⑬ 업종
⑭ 제출인과의 관계
4. 정상원가분담액 산정
참여 법인명
해당 연도 무형자산 개발 원가	⑮ 거주자의 과세소득금액 계산 시 비용으로 인정하는 원가등의 분담액
	□ 무형자산의 사용대가
	□ 분담액 차입 시 발생하는 지급이자
	□ 해당 연도 거주자의 무형자산 개발 원가등의 분담액(⑮ - □ - □)																	□
정상원가 분담액 산정	□ 기대편익																	□
	□ 기대편익 비율(□의 각 난 □ □)
	정상원가분담액(□ □ □)
조정액 산정	차액(□ - )
5. 참여자 지분 조정에 따른 원가등의 분담액 조정액 산정
참여 법인명																		계
변동된 기대편익 산정		변동 전 기대편익																□
		변동 전 기대편익 비율(의 각 난 □ □)
		변동 후 기대편익																□
		변동 후 기대편익 비율(의 각 난 □ □)
		기대편익 변동비율(/)
재조정액 산정 ( □ 20% 이상인 경우)		실제 원가등의 분담 총액																□
		정상원가분담 총액(□ □ )
		원가 분담 재조정액( - )
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제14조의 6 제1항에 따라 위와 같이 원가등의 분담액 조정 명세서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인									(서명 또는 인)
세무서장			귀하
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]

(뒤 쪽)

작성방법

1. 이 서식에 적는 원가는「국제조세조정에 관한 법률」제6조의 2 제1항에 따른 원가□비용□위험을 말하며, 금액은 □원□을 단위로 합니다.

2. ①∼⑤: 제출인의 해당 사항을 적습니다.

3. ⑥∼⑨: 원가등의 분담에 대한 약정 내용을 적습니다.

4. ⑩∼⑬: 원가등의 분담 약정 참여자의 인적사항을 적습니다.

5. ⑭: 다음 구분에 따라 해당 란에 □□□ 표시를 합니다.

가. 국외특수관계인이 제출인의 의결권 있는 주식(출자지분)의 100분의 50 이상을 직접 또는 간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제1호): □피지배□로 적습니다.

나. 제출인이 국외특수관계인의 의결권 있는 주식(출자지분)의 100분의 50 이상을 직접 또는 간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제2호): □지배□로 적습니다.

다. 동일한 제3자가 국외특수관계인 및 제출인의 의결권 있는 주식(출자지분)의 100분의 50 이상을 직접 또는 간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제3호): □자매□로 적습니다.

라. 제출인과 공통의 이해관계가 있고 어느 한 쪽이 다른 쪽의 사업 방침의 전부 또는 중요한 부분을 실질적으로 결정할 수 있거나 제3자가 제출인과 어느 한 쪽의 사업 방침을 실질적으로 결정할 수 있는 경우 제출인과 어느 한 쪽의 관계(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제4호 및 제5호): □실질 지배□로 적습니다.

마.「법인세법 시행규칙」제65조에 따라 국제거래명세서를 제출하는 경우: □본점□지점 등□으로 적습니다.

6. ⑮∼: 거주자와 국외특수관계인의 정상원가분담액 산정사항을 적습니다.

7. ∼: 참여자의 지분이 결정된 후 그 지분이 20） 이상 변동된 경우에 작성합니다.