[별지 제5호 서식] (2021.3.16. 개정)	홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
소득금액 계산특례 신청서
접수번호		접수일	처리기간 2개월
신청인	법인명(상호)	② 사업자등록번호
③ 대표자(성명)
④ 업종	⑤ 전화번호
⑥ 소재지(주소)
국외 관련 기업	⑦ 법인명(상호)	⑧ 소재 국가
⑨ 대표자(성명)	⑩ 업종
⑪ 소재지(주소)
⑫ 신청인과의 관계	＿ ａ모자관계(지분율: %)	＿ ａ 본점□지점 관계
＿ ａ기타(관계: )
⑬ 상호합의 종결일		⑭ 결과 통지서 수령일
⑮ 신청인의 소득금액 조정명세		사업연도							계
	조정항목
계
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」 제21조 제1항 및 제31조 제1항에 따라 위와 같이 소득금액 계산특례 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
첨부서류	1. 국세청장이 발급한 상호합의 종결 통보서 사본(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」 제21조 제1항에 해당하는 경우에 제출합니다) 2. 국세청장이 발급한 사전승인 통지서 사본(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」 제31조 제1항에 해당하는 경우에 제출합니다)	수수료 없음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]