[별표 제5호 서식] (2008.4.28. 개정)															(앞쪽)
원가 등의 분담액 조정명세서
1. 제출인 인적사항
①법인명(상호)								②사업자등록번호
③대표자(성명)
④과 세 연 도								⑤소 재 지(주 소)
2. 원가등의 분담에 대한 약정 내용
⑥무형자산의 종류								⑦서면약정일자
⑧최초 개발원가 발생일자								⑨개발완료(예정)일
3. 원가등의 분담 약정 참여자
⑩법인명(상호)
⑪국가명
⑫소재지(주소)
⑬업종
⑭제출인과의 관계
4. 정상원가분담액 산정
참여 법인명
해당연도무형자산개발원가	⑮거주자의 과세소득금액 계산시 비용 으로 인정하는 원가등의 분담액
	무형자산의 사용대가
	분담액 차입시 발생하는 지급이자
	해당연도 거주자의 무형자산 개발원가등의 분담액(⑮--)																□
정상원가분담액 산정	기대편익																□
	기대편익 비율(의 각 란 □□)
	정상원가분담액(□ × )
조정액 산정	차 액(-)
5. 참여자 지분조정에 따른 원가등의 분담액 조정액 산정
참여 법인명																	계
변동된 기대편익 산정		변동 전 기대편익															□
		변동 전 기대편익 비율(의 각 란 □□)
		변동 후 기대편익															□
		변동 후 기대편익 비율(의 각 란 □□)
		기대편익 변동비율(/)
재조정액 산정 (□20%이상인 경우)		실제원가등의 분담 총액															□
		정상원가분담 총액(□ × )
		원가분담 재조정액( - )
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제14조의 6에 따라 위와 같이 원가등의분담액조정계산서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

작  성  방  법

1. 이 서식에 적는 원가는「국제조세조정에 관한 법률」제6조의2제1항에 따른 원가·비용·위험을 말하며, 금액은 □원□을 단위로 합니다.

2. ①∼⑤: 제출자의 해당 사항을 적습니다.

3. ⑥∼⑨: 원가등의 분담에 대한 약정내용을 적습니다.

4. ⑩∼⑬: 원가등의 분담 약정 참여자의 인적사항을 적습니다.

5. ⑭: 아래의 해당 사항을 적습니다.

가. 국외특수관계자가 신고인의 의결권 있는 주식(출자지분)의 50퍼센트 이상을 직·간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제1호): □피지배□로 적습니다.

나. 신고인이 국외특수관계자의 의결권 있는 주식(출자지분)의 50퍼센트 이상을 직·간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제2호): □지배□로 적습니다.

다. 동일한 제3자가 국외특수관계자 및 신고인의 의결권 있는 주식의 50퍼센트 이상을 직·간접으로 소유한 경우(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제3호): □자매□로 적습니다.

라. 신고인과 공통의 이해관계가 있고 어느 일방이 타방의 사업방침의 전부 또는 중요한 부분을 실질적으로 결정할 수 있거나 제3자가 신고인과 어느 일방의 사업방침을 실질적으로 결정할 수 있는 경우 신고인과 어느 일방과의 관계(「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제4호 및 제5호): □실질지배□로 적습니다.

마.「법인세법 시행규칙」제65조에 따라 국제거래명세서를 제출하는 경우: □본·지점등□으로 적습니다.

6. ⑮∼: 거주자와 국외특수관계자의 정상원가분담액 산정사항을 적습니다.

7. ∼: 참여자의 지분이 결정된 후 그 지분변동이 20퍼센트 이상 변동된 경우에 작성합니다.