[별지 제6호의 3 서식] (2011.3.18. 개정)
이전소득금액반환확인서 (단위 : 원)
제출인	①법 인 명 (상호)			②사업자등록번호
	③대 표 자 (성명)
	④업 종			⑤전 화 번 호
	⑥소 재 지 (주소)
국외특수관계자	⑦법 인 명 (상호)			⑧소 재 국 가
	⑨대 표 자 (성명)			⑩업 종
	⑪소 재 지 (주소)
	⑫제출인과의 관계
총반환금액	⑬반환일자
	⑭익금에 산입되는 금액
	⑮반환이자
	총반환금액(⑭+⑮)
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제15조의 2에 따라 위와 같이 이전소득금액반환확인서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
□ 첨부서류 : 국외특수관계자가 내국법인에게 실제로 반환한 금액의 송금내역서
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))