[별지 제6호의 3 서식] (2012.2.28. 개정)

이전소득금액 반환 확인서
							(단위: 원)
제출인	법인명(상호)				② 사업자등록번호
	③ 대표자(성명)
	④ 업종				⑤ 전화번호
	⑥ 소재지(주소)
국외 특수관계인	⑦ 법인명(상호)				⑧ 소재 국가
	⑨ 대표자(성명)				⑩ 업종
	⑪ 소재지(주소)
	⑫ 제출인과의 관계
총반 환금액	⑬ 반환일
	⑭ 익금에 산입되는 금액
	⑮ 반환이자
	□ 총반환금액(⑭ + ⑮)
「국제조세조정에 관한 법률」제9조 제1항 및 같은 법 시행령 제15조의 2에 따라 위와 같이 이전소득금액 반환 확인서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인				(서명 또는 인)
지방국세청장(또는 세무서장)			귀하
첨부서류		국외특수관계인이 내국법인에 실제로 반환한 금액의 송금 명세서				수수료
						없음
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]