[별지 제10１1호 서식(갑)] (2001.4.3. 개정)                                               (앞  쪽)

사업연도	. . . ∼ . . .		국외지배주주에게 지급하는 이자에 대한 조정명세서(갑)	법인명
1. 국외지배주주에 지급하는 이자에 대한 과세조정 여부 판정
□ 국외지배주주 유무
□주 주 명
②관 계		□ 국제조세조정에관한법률시행령 제3조 제1항 제1호 □ 동법시행령 제3조 제1항 제2호 □ 동법시행령 제3조 제2항 □ 해당 없음
□ 차입금액 대 출자지분의 비율
③국외지배주주로부터(국외지배주주의 지급보증 포함) 차입한 금액의 적수
④내국법인의 자기자본 적수
⑤내국법인의 납입자본 적수
⑥국외지배주주가 내국법인에 납입한 자본금의 적수
⑦납입자본총액에서 국외지배주주가 납입한 자본금 비율(⑥÷⑤)
⑧④와 ⑤ 중 큰 금액
⑨국외지배주주의 내국법인 출자금액의 적수(⑧×⑦)
⑩국외지배주주에 대한 차입금액 대 출자지분의 비율(③÷⑨)
2. 손금불산입액의 계산
⑪당기중 내국법인이 국외지배주주에게 지급하여야 할(국외지배주주의 지급보증 포함) 이자 및 할인료
⑫손금불산입액[⑪×{③１<⑨×( )배>}÷③]

210□×297□(신문용지 54g/□)