[별지 제10１1호 서식(을)] (2001.4.3. 개정)

사업연도	. . . ∼ . . .			국외지배주주에게 지급하는 이자에 대한 조정명세서(을)							법인명
1. 국외지배주주의 개황
①법인명(상호)							②국가명(지역)
③대 표 자							④업 종
⑤본점·해외지점 또는 주사무소 소재지
주 식 소 유 및 실질적 지배관계			구 분				직 접	간 접				합 계
			⑥ 소 유 주 식 수 량
			⑦ 지 분 비 율 (소유주식/총주식)
			⑧실 질 적 지 배 관 계 내 역
2. 지급보증에 의하여 제3자로부터 차입한 경우 제3자의 개황
⑨법인명 (상호)							⑩국가명(지역)
⑪대 표 자							⑫업 종
⑬본점·해외지점 또는 주사무소 소재지
※ 국외지배주주가 외국법인 국내사업장의 본점·해외지점인 경우에는 ⑥∼⑧은 기재하지 아니합니다.

22226１73511일                                                                   210□×297□

96.12.21. 승인                                                                (신문용지 54g/□)