[별지 제10１1호 서식(병)] (2001.4.3. 개정)                                              (앞  쪽)

사업연도	. . . ∼ . . .				국외지배주주에게 지급하는 이자에 대한 조정명세서(병)								법인명
1. 차입금액의 적수계산 가. 당기중 국외지배주주로부터 차입한 금액의 적수계산
①연월일		②일 수					③금 액				④적 수(②×③)
합 계
나. 당기중 국외지배주주의 지급보증에 의한 제3자로부터 차입한 금액의 적수계산
⑤연월일		⑥일 수					⑦금 액				⑧적 수(⑥×⑦)
합 계
2. 자본금 적수계산 가. 자기자본 적수계산
⑨대차대조표 자 산 총 계			⑩대차대조표 부 채 총 계					⑪자기자본 (⑨１⑩)		⑫사업연도 일 수				⑬적수(⑪×⑫)
나. 내국법인의 납입자본 적수계산									다. 국외지배주주가 납입한 자본금적수 계산
⑭ 대차대조표상의 납입자본 총계				⑮ 사업연도 일 수		적 수 (⑭×⑮)			대차대조표상의 국외지배주주가 납입한 자본금 총계			사업연도 일 수			적 수 (×)

22226１73611일                                                                   210□×297□

96.12.21. 승인                                                                (신문용지 54g/□)