[별지 제10１1호 서식(정)] (2001.4.3. 신설)                                           (앞  쪽)

사업 연도	년 월 일 ∼ 년 월 일			외국은행 국내지점이 국외지배주주로부터 차입한 금액의 적수계산명세서		법인명
1. 당기중 국외지배주주로부터의 총차입금 적수계산
①연월일			②일 수		③금 액		④적 수(②×③)
합 계
2. 정부의 요청에 의한 국외지배주주로부터의 외화차입금 적수계산
⑤연월일			⑥일 수		⑦금 액		⑧적 수(⑥×⑦)
합 계
3. 역외금융 및 외국환은행간 외화대출로 사용한 외화차입금 중 가. 외국은행의 본점 및 지점으로부터 외화로 차입한 것이 분명한 경우
⑨연월일			⑩일 수		⑪금 액		⑫적 수(⑩×⑪)
합 계
나. 외국은행의 본점 및 지점으로부터 외화로 차입한 것이 분명하지 아니한 경우
⑬연월일		⑭일 수			⑮금 액			□적 수(⑭×⑮)
합 계
□자금의 원천비율 (일별·월별 외국은행 본점 및 지점으로부터의 차입금 잔액 합계액 / 일별·월별 총차입금 잔액의 합계액)
□역외금융 및 외국환은행간 외화대출로 사용한 차입금 중 외국은행 본점 및 지점으로부터 차입한 것으로 간주되는 차입금 적수계산 (□×□)
4. 과소자본세제가 적용되는 국외지배주주로부터의 차입금 적수계산(④１⑧１⑫１)

210□×297□(신문용지 54g/□)