[별지 제10호의 3 서식] (2006.12.15. 개정)                                               (앞  쪽)

사업연도		. . . ∼ . . .			원천징수세액 조정명세서							법인명
1. 당기 국외지배주주에 대한 지급이자 및 원천징수 현황
①명 칭	②원 금			③차입기간			④당 기 발생이자	당기 원천징수 내용
								⑤지급일자	⑥지급액		⑦세 율			⑧원 천 징수세액
소 계
2. 당기 국외지배주주에 대한 지급이자 손금불산입액 세액조정내용
⑨명 칭			⑩손 금 불산입액			⑪배당세율		⑫이자세율		⑬세율차이 (⑪１⑫)			⑭조정세액 (⑩×⑬)
소 계

22226１73711일                                                                   210□×297□

96.12.21. 승인                                                                (신문용지 54g/□)