[별지 제10호의 4 서식(갑)] (2009.3.27. 개정)                                              (앞  쪽)

사업연도	. . . ∼ . . .	조세피난처 과세조정·판정명세서(갑)	법인명 (성 명)
특정외국법인	①법인명		②업종
③대표자		④사업연도
⑤소재지
특정외국법인 자본금명세	⑥자본금	⑦발행주식수
자기자본	납입자본
내국법인과 특정외국법인의 특수관계인 판정기준	주식소유 (⑨□50）) (「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제1호부터 제3호까지)	구분	직접	간접	합계
⑧소유주식 수량
⑨소유비율 (⑧/⑦)
공통의 이해관계가 있고 실질적 지배관계가 있는지 여부 (「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제4호 및 제5호)	⑩공통의 이해관계	⑪실질적 지배관계
□예 □아니오	□예 □아니오
⑫특정외국법인에 대한 해당 내국인 및 그 가족의 소유주식비율 합계 (⑨□20）)
조세피난처판 정기준	지정·고시된 조세피난처	⑬국세청장이 기획재정부장관의 승인을 받아 지정·고시하는 국가 또는 지역 소재 여부	□예 □아니오
국가명 또는 지역명
최소금액	⑭해당 사업연도 말 조정 후 세전당기순이익의 1억원 초과 여부	□예 □아니오
최근 3사업연도 평균 특정외국법인 조세부담 (⑮□15）)	⑮최근 3사업연도 평균 조세부담비율 [(□／□／□)/□]		□최근 3사업연도 조정 후 세전 당기 순이익합계액
□최근3사업연도 납부세액합계액	세목		□최근 3사업연도 그 밖의 국가 납부세액합계액	세목
세액		세액
□최근3사업연도 감소세액 합계액	세액		□적립금	의무 적립금
이월결손금		임의 적립금
업종 및 주된사업 기준	「국제조세조정에 관한 법률」제18조 제1항 제1호의 기준에 해당하는지 여부	□예 □아니오
「국제조세조정에 관한 법률」제18조 제1항 제2호의 기준에 해당하는지 여부	□예 □아니오
해외지주회사	「국제조세조정에 관한 법률」제18조의 2에 해당하는지 여부	□예 □아니오

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤  쪽)

작  성  방  법

1. 이 서식에 기재하는 금액은 특정외국법인의 소재지(거주지)국의 자국통화를 기준으로 작성합니다.

2. ①∼⑤: 특정외국법인의 해당 사항을 적습니다.

3. ⑥·⑦: 특정외국법인의 자본금 명세(사업연도말 기준)를 적습니다.

4. ⑧·⑨: 내국법인(거주자)이 특정외국법인의 주식을 직·간접적으로 소유하고 있는 경우에 작성하며, 「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제1호 및 제2호에 따른 특수관계인 경우와 같은 항 제3호에 따른 특수관계인 경우에는 그 소유주식수와 비율을 적습니다.

5. ⑩: 「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제4호 본문에 따른 일방과 타방 간의 공통의 이해관계 유무를 적습니다.

6. ⑪: 「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제2조 제1항 제4호 및 제5호 각 목에 따른 일방과 타방 간의 실질적 지배관계 유무를 적습니다.

7. ⑫: 특정외국법인의 각 사업연도종료일 현재 발행주식총수 또는 총출자금액에 대한 해당 내국인 및 그 가족의 소유주식비율의 합계를 적습니다.

8. ⑬: 경제협력개발기구 또는 같은 기구의 회원국이 법인의 실제발생소득의 전부 또는 상당 부분에 대하여 조세를 부과하지 아니한다는 사유로 지정·고시한 국가 또는 지역을 고려하여 국세청장이 기획재정부장관의 승인을 받아 지정·고시하는 국가 또는 지역을 적습니다.

9. ⑭: 조세피난처 과세조정 판정명세서[별지 제10호의 4 서식(을)]의 ⑩란 중 해당사업연도 조정 후 세전당기순이익의 금액이 1억원을 초과하는지 여부를 판단합니다.

10. □: 조세피난처 과세조정 판정명세서[별지 제10호의 4 서식(을)]의 ⑩란 중 조정 후 세전당기순이익 합계액란의 금액을 옮겨 적습니다.

11. □: 조세피난처 과세조정 판정명세서[별지 제10호의 4 서식(을)]의 ⑪납부세액 합계액란의 금액을 옮겨 적습니다.

12. □: 조세피난처 과세조정 판정명세서[별지 제10호의 4 서식(을)]의 ⑫그 밖의 국가 납부세액 합계액란의 금액을 옮겨 적습니다.

13. □: 조세피난처 과세조정 판정명세서[별지 제10호의 4 서식(을)]의 ⑬감소세액 합계액란의 금액을 옮겨 적습니다.

14. □: 해당 사업연도의 의무적립금과 임의적립금을 적습니다.

15. ·의 어느 하나에 해당하거나 의 요건에 해당하지 아니하는 경우에는 [별지 제10호의 7 서식(갑)], [별지 제10호의 7 서식(을)], [별지 제10호의 7 서식(병)] 중 해당되는 것을 추가로 작성하여 조세피난처 적용 여부를 판단합니다.