[별지 제10-5호 서식] (96.12.31. 신설)                                                   (앞  쪽)

사업연도	. . . ∼ . . .			특정외국법인의 잉여금(결손금)명세서										법인명 (성명)
특정외국법인 인 적 사 항			① 법 인 명							② 업 종
			③ 대 표 자							④ 사업연도
			⑤ 소 재 지
특정외국법인 조정이월이익잉여금 계산내역		⑥ 사업연도			⑦ 전기이월 이익잉여금			⑧ 전기임의 적립금 누계액			⑨ 전기임의적립금 이입누계액				⑩ 소 계 (⑦／⑧１⑨)
		⑪ 시행일 이전 배당가능유보소득			배당처분액						⑭ 적용제외 유보소득(⑪１⑬)				⑮ 조정이월이익 잉여금(⑩１⑭)
					⑫ 직전사업연도분			⑬ 배당처분누계액
이월결손금 내 역		사업연도			전기이월액			당기발생액			결손금처리액				차기이월액
특정외국법인의 중간법인에 대한 배당처분내역		사업연도					처분 전 이익잉여금		당기배당액				중간법인에 지급한 배당금

22226-74011일                                                                    210□×297□

96.12.21. 승인                                                                (신문용지 54g/□)