[별지 제12호 서식] (2001.4.3. 개정)

체약상대국		부과제척기간의 특례적용확인서
상호 합의 신청인	① 법 인 명(상호)				② 사업자등록번호
	③ 대 표 자(성명)				④ 주민 등록 번호
	⑤ 업 종				⑥ 전 화 번 호
	⑦ 소 재 지(주소)
국외 관련인	⑧ 법 인 명(상호)
	⑨ 대 표 자(성명)
	⑩ 소 재 지
과세 처분	⑪ 처 분 청
	⑫ 귀 속 연 도		계
	⑬ 소 득 금 액
	⑭ 세 액
본 상호합의절차가 개시될 경우 상기 관련귀속과세연도에 대한 부과제척기간이 상호합의절 차의 종료일의 다음날부터 1년이 되는 날 또는 국세기본법 제26조의 2 제1항에서 규정하는 기한중 나중에 도래하는 기한까지는 만료되지 아니함을 국제조세조정에관한법률시행령 제39조 제2항에 의하여 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하

22226-71211민                                                                   210□×297□

96.1.30. 제정                                                                 (신문용지 54g/□)