[별지 제12호 서식] (2012.2.28. 개정)

체약상대국		부과제척기간 특례 적용 확인서
상호합의 신청인	① 법인명(상호)									② 사 업 자 등 록 번 호
	③ 대표자(성명)
	④ 업종									⑤ 전화번호
	⑥ 소재지(주소)
국외 관련인	⑦ 법인명(상호)
	⑧ 대표자(성명)
	⑨ 소 재지
과세처분	⑩ 처분청
	⑪ 귀속연도
				계
	⑫ 소득금액
	⑬ 세액
이 상호합의절차가 개시될 경우 위와 관련한 귀속 과세연도에 대한 부과제척기간이 상호합의절차가 끝난 날의 다음 날부터 1년이 되는 날 또는「국세기본법」제26조의 2 제1항에서 정하는 기한 중 나중에 도래하는 기한까지는 만료되지 않음을「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제39조 제2항 제4호에 따라 확인합니다.
년 월 일
신 청 인								(서명 또는 인)
기획재정부장관(또는 국세청장)					귀하
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]