[별지 제12호 서식] (2008.4.28. 개정)
체약대상국		부과제척기간의 특례적용확인서
상호합의 신청인	①법인명(상호)							②사업자등록번호
	③대표자(성명)
	④업 종							⑤전화번호
	⑥소재지(주소)
국외 관련인	⑦법인명(상호)
	⑧대표자(성명)
	⑨소 재 지
과세처분	⑩처 분 청
	⑪귀속연도
				계
	⑫소득금액
	⑬세 액
이 상호합의절차가 개시될 경우 위와 관련한 귀속과세연도에 대한 부과제척기간이 상호합의절차가 끝난 날의 다음 날부터 1년이 되는 날 또는「국세기본법」제26조의 2 제1항에서 정하는 기한 중 나중에 도래하는 기한까지는 만료되지 아니함을「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제39조 제2항에 따라 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
							210mm×297mm (신문용지 54g/□)