[별지 제15호 서식] (2001.4.3. 개정)                                                     (앞  쪽)

□ □ 국 세 □ □ □ 징수유예 등의 적용특례신청서 □ □ 지방세 □
신청인	① 법인명 (상호)							② 사업자등록번호
	③ 대표자 (성명)							④ 주민 등록 번호
	⑤ 업 종							⑥ 전 화 번 호
	⑦ 소재지(주소)
⑧ 징 수 유 예 등 내 용 구 분
□ 고지유예 □ 징수유예 □ 체납처분유예 □ 분할고지 등 기타
납부할 세액(체납액)의 내용									징수유예(체납처분유예)신청금액
⑨ 세목			⑩ 연도·기분		⑪ 납부기한 (독촉기한)	⑫ 본 세	⑬ 가산금		⑭ 계				⑮ 본 세	가산금
분 납 금 액 및 납 부 기 한
회 수			세 목		연도·기분		분납기한		세 액				이자상당가산액
상호 합의 개시 내용		외 국 의 상 호 합 의 신 청 자
		체약상대국						법 인 명 (상 호)
		특 례 신 청 인 과 의 관 계
		□ 모자관계(지분율 %) □ 본지사관계 □ 기타(관계: )
		체 약 상 대 국 권 한 있 는 당 국 자
		직 위							성 명
특 례 신 청 기 간
상호합의절차의 개시일( 년 월 일)부터 종료일까지
국제조세조정에관한법률 제24조 제6항 및 동법시행령 제40조 제3항에 의하여 위와 같이 징수유예 등의 특례를 적용받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류: 국세청장이 발행한 상호합의절차의 개시통보서 1부

22226-71511민                                                                   210□×297□

96.1.30. 제정                                                                (신문용지 54g/□)