[별지 제17호 서식] (2011.3.18. 개정)
대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 발급신청서 Application for Certification of Residence for the Purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
①주소 Address
②상호 Name of company						③성명 Name
④사업자등록번호(주민등록번호, 외국인등록번호) Taxpayer identification number (Resident registration number, Alien Registration No.)
2. 소득 Income
⑤대상 소득 Type of income	⑥소득지급 (예정)일 Date of payment or due date		⑦소득지급자 Name of the payer	⑧원금 또는 투자금액 Principals or investment			⑨계산기간 Accrual period of income		⑩소득금액 Gross amount of income	⑪납부 (환급)세액 Tax payable (Refund)
이자 Interest, Profit sharing bonds
배당 Dividends
사용료 Royalties
위의 법인(또는 개인)은 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( ). 년 월 일 year month day 신청인 (서명 또는 인) Applicant signature 세무서장 귀하 To : Director, ( ) District Tax Office
					210mm□297mm(신문용지 54g/□)