[별지 제18호 서식] (2010.3.31. 개정)
발급번호 Issuing Number				대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 Certificate of Residence for the Purpose of the Double Taxation Convention between the Republic of Korea and ( )
1. 소득자 Beneficiary
① 주 소 Address
② 상 호 Name of company								③ 성명 Name
④ 사업자등록번호(주민등록번호) Taxpayer identification number (Resident registration number)
2. 소득 Income
⑤ 대상소득 Type of income	⑥ 소득지급 (예정)일 Date of payment or due date				⑦ 소득 지급자 Name of the payer	⑧ 원금 또는 투자금액 Principals or investment			⑨ 계산기간 Accrual period of income		⑩ 소득금액 Gross amount of income	⑪ 납부(환급) 세액 Tax payable (Refund)
이자 Interest, Profit sharing bonds
배당 Dividends
사용료 Royalties
위와 같이 증명합니다. The Commissioner hereby certifies the above. 년 월 일 year month day 국세청장 위임에 따라 ( ) 세무서장 [인] For the Commissioner of the Director, ( ) District Tax Office official National Tax Service stamp