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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2   Name}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Type of income}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Date of payment or due date}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Name of the payer}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \uc0\u9319}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \par}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Principals or investment}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Accrual period of income}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \cell}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \uc0\u9321}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Gross amount of income}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Tax payable\par}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'bb\'e7\'bf\'eb\'b7\'e1}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 Royalties}
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
\pard\plain \ltrpar\ql\li0\ri0 \intbl
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
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\pard\intbl\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2      }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c0\'a7\'bf\'cd}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2  }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'b0\'b0\'c0\'cc}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2  }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c1\'f5\'b8\'ed\'c7\'d5\'b4\'cf\'b4\'d9}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 .\par}
\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2      The Commissioner hereby certifies the above.\par}
\pard\plain \ltrpar\qc\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \par}
\pard\plain \ltrpar\qc\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'b3\'e2}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2       }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'bf\'f9}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2       }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c0\'cf\par}
\pard\plain \ltrpar\qc\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 year    month    day\par}
\pard\plain \ltrpar\qc\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \par}
\pard\plain \ltrpar\qc\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \par}
\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'b1\'b9\'bc\'bc\'c3\'bb\'c0\'e5}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2  }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c0\'a7\'c0\'d3\'bf\'a1}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2  }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'b5\'fb\'b6\'f3}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2     (        ) }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'bc\'bc\'b9\'ab\'bc\'ad\'c0\'e5}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2            [}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c0\'ce}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 ]\par}
\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 For the Commissioner of the      Director, (      ) District Tax Office official \par}
\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 National Tax Service                                  stamp}
\pard\plain \ltrpar\ql\li-231\ri147 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \cell}
\row
\trowd\ltrrow\trrh274\trpaddl57\trpaddr57\trpaddt57\trpaddb57\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfb3\trpaddfr3\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw0 \brdrcf1 \cellx5075
\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw0 \brdrcf1 \cellx9868
\pard\intbl\pard\plain \ltrpar\ql\li98\ri0 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
\pard\plain \ltrpar\ql\li98\ri0 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \cell}
\pard\intbl\pard\plain \ltrpar\qr\li0\ri0 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 210}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \uc0\u13212}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \'d7297}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \uc0\u13212}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 (}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'bd\'c5\'b9\'ae\'bf\'eb\'c1\'f6}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2  54g/}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \uc0\u13217}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 (}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f1 \'c0\'e7\'c8\'b0\'bf\'eb\'c7\'b0}
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 ))}
\pard\plain \ltrpar\qr\li0\ri0 \intbl
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 \cell}
\row
\pard }
{\fs22\outl0\b0\i0\caps0\f2 }
\pard\plain \ltrpar\ql\li0\ri0 
}