[별지 제19호 서식](1996.03.30. 제정)

국가간조세징수위탁요청서
요청 기관	① 기 관 명
	② 기관소재지
납세자	③ 법인명(상호)			④ 사업자등록번호
	⑤ 대표자(성명)			⑥ 주민 등록 번호
	⑦ 소재지(주소)						⑧ 전 화
관련 조세	⑨ 연도·기분	⑩ 납 기	⑪ 국세(지방세)		⑫ 가산금		⑬ 합 계		⑭ 비 고
⑮ 요청 상대 국					관련 조세 규약 규정
국제조세조정에관한법률 제30조 및 동법시행령 제44조 제1항의 규정에 의하여 국가간 조세징수의 위탁을 위한 조치를 요청합니다. 년 월 일 □□□ 기관의 장 □인□ □□□ 국 세 청 장 귀하
구비서류: 납세고지서원본(처분청용)사본 1부

22226-71911민                                                                    210□□297□

96.1.30. 제정                                                                 (신문용지 54g/□)