[별지 제19호 서식] (2012.2.28. 개정)

국가 간 조세 징수 위탁 요청서

요청 기관

① 기관명

② 기관 소재지

납세자

③ 법인명(상호)

④ 사업자등록번호

⑤ 대표자(성명)

⑥ 주민등록번호

⑦ 소재지(주소)

⑧ 전화번호

관련 조세

⑨ 연도□기분

⑩ 납부기한

⑪ 국세(지방세)

⑫ 가산금

⑬ 합계

⑭ 비고

⑮

요청

상대국

□

관련조세

조약규정

「국제조세조정에 관한 법률」제30조 제1항 및 같은 법 시행령 제44조 제1항에 따라 국가 간 조세 징수의 위탁을 위한 조치를 요청합니다.

년        월        일

기관의 장	직인

국세청장

귀하

첨부서류

다음 각 호에 해당하는 사람의 국적 및 거주 현황 관련 서류와 국내외 재산 보유 현황 관련 서류(우리나라에서 수집 가능한 자료만 제출합니다)

1. 납세의무자

2.「국세기본법」제25조 또는「지방세기본법」제44조에 따른 연대납세의무자

3.「국세기본법」제38조부터 제41조까지 또는「지방세기본법」제45조부터 제49조까지의 규정에 따른 제2차 납세의무자

수수료

없음

210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]