[별지 제20호의 2 서식] (2017.3.17. 개정)
정보제공명세서 [① 보고기준년도: ] [② 제출구분: ]
1. 제출인
보 고 금융회사	③	법인명(상호)							④		사업자등록번호
	⑤	소재지(주소)							⑥		금융회사식별번호
후원기관 □ 중개기관	⑦	법인명(상호)							⑧		사업자등록번호
	⑨	소재지(주소)							⑩		금융회사식별번호
2. 계좌보유자(수취인)
성 명	⑪	개인		성		명			⑫		생년월일
	⑬	단체							⑭		단체구분
거주지	⑮	거주지국가코드							□		거주지납세자번호
주소지	□	시□도							□		시□군□구
	□	상세주소
	□	우편번호									주소지국가코드
3. 실질적 지배자
성 명		개인		성		명					생년월일
거주지		거주지국가코드									거주지납세자번호
주소지		시□도									시□군□구
		상세주소
		우편번호									주소지국가코드
4. 계좌정보 및 지급정보
계좌정보		계좌번호						계좌잔액							계좌유형
															통화코드
지급정보		지급유형						지급액							통화코드
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제47조 제6항에 따라 위와 같이 정보제공명세서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인														(서명 또는 인)
세무서장			귀하
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

□ 이 서식은 「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제47조제6항에 따라 금융회사 등(본점)에서 작성하여 「국세기본법」 제2조제18호에 따른 정보통신망을 활용하여 제출하여야 합니다.

1. 이 서식은 영문으로 해당 연도 또는 그 밖의 적합한 보고 기간(이하 □보고기간□) 마지막 날을 기준으로 작성합니다. 계좌가 보고기간 중에 해지된 경우 해지 직전의 날짜를 기준으로 작성합니다.

2. ①란: 보고기간의 마지막 날을 적습니다.[연도(YYYY)-월(MM)-날짜(DD)](예: 2016-12-31)

3. ②란: 신규는 □1□, 보완은 □2□, 삭제는 □3□, 수정은 □4□를 적습니다.

가. 신규: 이전에 전송하지 않았거나 삭제 후 자료를 재전송할 때 사용합니다.

나. 보완: 권한 있는 당국의 자료 시정 요청에 대한 회신자료를 전송할 때 사용합니다.

다. 삭제: 자료 재전송이 필요할 때 이전에 제출된 기록을 삭제하기 위해 사용합니다.

라. 수정: 제출기한 이후 자료를 수정하여 전송할 때 사용합니다.

4. ③□⑤란: 계좌정보를 보고하는 금융회사 등의 법인명(상호), 사업자등록번호 및 소재지(주소)를 적습니다.

5. ⑥란: 금융정보 자동교환을 위해 부여된 금융회사 식별번호(금융회사 등이 미국 국세청 FATCA 웹사이트에 등록하여 취득한 글로벌 금융기관 등록번호 또는 국세청장에게 신청·발급받은 식별번호를 말한다)를 적습니다.

6. ⑦□⑩란: 후원기관 또는 중개기관이 보고 금융회사를 대신하여 계좌정보에 대한 보고를 하는 경우에만 작성합니다.

7. ⑪□⑫란: 개인의 경우 작성합니다.

8. ⑬□⑭란: 개인이 아닌 경우 단체와 관련된 사항을 작성합니다.

9. ⑭란: 다음 각 목의 기준에 따라 단체의 구분유형을 적습니다. 이 경우, 보고대상 관할권이 미국인 경우에는 □1□, □2□, □4□, □5□ 중 해당유형을 적고, 보고대상 관할권이 미국 이외인 경우에는 □1□, □2□, □3□ 중 해당유형을 적습니다.

가. □1□ 보고대상 인(人)

나. □2□ 실질적 지배자가 보고대상 인(人)인 수동적 비금융단체

다. □3□ 보고대상 인(人)인 수동적 비금융단체

라. □4□ 특정소유자가 보고대상 인인 경우 정보 제공형 금융회사

마. □5□ 비참여 금융회사

9. □란: ⑭란의 단체구분 유형이 □2□ 또는 □4□인 경우에만 작성합니다.

10. □□□란: 국가코드는 국제표준화기구(ISO)가 정한 국가별 ISO코드(ISO-3166 Alpha 2)에 따라 적습니다.

11. □□, □란: 계좌보유자(수취인) 또는 실질적 지배자의 조세 목적상 주소지에 관한 사항을 적고, 조세 목적상 주소가 없는 경우에는 금융회사 등이 계좌보유자(수취인) 또는 실질적 지배자에게 연락을 취하기 위하여 사용하는 주소를 적습니다.

12. 란: 금융회사 등이 계좌보유자(수취인)를 파악하기 위해 사용하는 계좌번호를 적습니다. 계좌번호를 보유하고 있지 않은 금융회사 등의 경우에는 계좌보유자(수취인)를 파악하기 위해 사용하는 식별인자를 적습니다.

13. 란: 다음 각 목의 구분에 따라 보고대상 금융계좌의 보고기간 마지막 날 기준 계좌잔액 또는 가액을 적습니다. 원화계좌인 경우 원화로, 외화계좌인 경우 해당 통화로 소수점 2자리까지 적습니다. 해지계좌의 경우에는 보고대상 관할권이 미국인 경우 해지 직전 잔액을 적고, 보고대상 관할권이 미국 이외인 경우에는 □0.00□을 적습니다. 지급정보(□)에 대해서만 보고하는 경우(보고대상 지급액을 지급받는 단체의 소유주인 경우) □0.00□을 적습니다.

가. 자본지분: 금융회사에서 가장 자주 사용하는 평가방법으로 평가한 잔액/가액

나. 채무지분: 액면금액

다. 현금가치 및 연금계약: 현금가치 또는 해지환급금을 포함한 금액

14. □란: 국제표준화기구(ISO)가 정한 통화별 ISO코드(ISO-4217 3바이트 Alpha)를 적습니다.

15. 란: 다음 각 목의 구분에 따라 해당 계좌유형을 적습니다. 해당사항이 없는 경우에는 적지 않습니다.

가. □1□ 보고대상 관할권이 미국 이외인 경우로 증거자료가 없는 계좌

나. □2□ 해지계좌

다. □3□ 휴면계좌

16. 란: 배당은 □1□, 이자는 □2□, 총 거래가액은 □3□, 기타는 □4□를 적습니다.

17. 란: 동일한 지급유형별로 합산한 금액을 적고, 다음 각 목의 구분에 따라 해당 금액이 원화인 경우 원화로, 외화인 경우 해당 통화로 소수점 2자리까지 작성합니다.

가. 예금계좌: 보고기간 동안 해당 계좌에 지급되거나 적립된 이자금액의 총 합계

나. 수탁계좌

- 보고기간 동안 해당 계좌에 지급되거나 적립된 이자□배당의 총액 및 보고 금융계좌에 보유된 자산과 관련하여 발생한 그 밖의 소득 총액

- 금융회사 등이 수탁자, 중개인, 명의자 또는 계좌보유자의 대리인 역할을 수행한 것과 관련하여 보고기간 동안 해당 계좌에 지급하거나 적립한 자산의 매각 및 상환 거래가액 총액

다. 그 밖의 계좌: 금융회사 등이 채무자로서 보고기간 동안 해당 계좌에 지급하거나 적립한 총 금액(상환지급액 포함)

210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]