[별지 제22호 서식] (2019.3.20. 개정)
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해외금융계좌 신고의무 위반금액 출처 확인서
1. 신고인 인적사항
① 성 명 (법인명)		(한글)							② 주민등록번호 (사업자등록번호)
		(영문)							③ 여권번호
④ 주 소 (소재지)									⑤ 전화번호
2. 납세지 관할 세무서장의 소명요구 내용 (1)
⑥ 금융회사명			⑦ 금융회사 소재 국가		⑧ 계좌번호			⑨ 기준일	⑩ 소명요구 금액(천원)					⑪ 소명요구일
3. 위반금액 출처 명세 (1) (단위: 천원)
구분			⑫ 금액		⑬ 발생처			⑭ 발생기간	⑮ 과세대상 금액			□ 과세대상 금액 중 신고(결정) 금액
□ 소득
□ 상속 또는 증여
□ 채무
기타
합계(□+□+□+)					소명기준 충족 여부[(/⑩)□80%]				＿ ａ 예 ＿ ａ 아니요
위 신고인은「국제조세조정에 관한 법률」제34조의3 및 같은 법 시행령 제50조의2제1항에 따라 신고인이 알고 있는 사실 그대로 정확하게 소명하였음을 확인합니다.
년 월 일
신 고 인							(서명 또는 인)
세무서장				귀하
대리인	성명(상호)					사업자등록번호(주민등록번호)				전화번호
신고인 제출서류 (예시)		1. 신고(결정) 소득금액을 확인할 수 있는 신고서 등 2. 부동산 양도차익은 부동산소재지□수량 및 금액이 표시된 매수□매도계약서 또는 양도소득세 신고서 3. 동산 등 양도차익은 매수자의 주소, 성명, 주민등록번호가 적힌 매수□매도계약서 또는 매수□매도자 확인서 등 거래금액 및 거래사실을 증명하는 서류 4. 증여는 증여자의 주소, 성명, 주민등록번호를 적은 확인서 또는 증여세 신고서 5. 채무 중 금융기관 차입자금은 해당 금융기관이 발행한 증명서 6. 채무 중 타인자금은 채권자가 확인되는 차용증서, 전세금 등의 경우 계약서 등 7. 그 밖의 자금원천이 확인되는 서류
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]

작성방법

□ 이 서식은 해외금융계좌 신고의무를 위반하여 세무서장으로부터 소명을 요구받은 거주자가 작성합니다.

□ 검은색 난(□)은 적지 않습니다.

1. ① □ ⑤: 소명일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다. 주민등록번호를 적고, 주민등록번호가 없는 경우에는 국내거소신고번호(재외국민) 또는 외국인등록번호(외국인)를 적습니다.

2. ①□③: 여권 등에 적혀 있는 영문 성명(full name)과 여권번호 등을 □① 성명(영문)□란과 □③ 여권번호□란에 적습니다.

3. ⑥ □ ⑪: 납세지 관할 세무서장이 소명을 요구한 내용을 계좌별로 적습니다.

4. ⑫: □⑩ 소명요구 금액□의 출처를 소득(「소득세법」에 따라 과세대상으로 열거된 소득만 해당), 상속 또는 증여, 채무, 기타로 나누어 적습니다. 이 경우 소득, 상속 또는 증여는 부과제척기간이 종료된 금액을 포함합니다.

5. ⑬: 해당 위반금액이 발생하게 된 출처를 구분별로 구체적으로 적습니다.(예시: □□은행으로부터의 이자, □□회사로부터의 배당, □□□로부터의 증여 등)

6. ⑭: 소득은 해당 소득이 발생한 기간, 상속, 증여 및 채무는 상속, 증여 및 채무가 발생한 날을 적습니다.

7. ⑮: □⑩ 소명요구 금액□ 중「소득세법」,「상속세 및 증여세법」에 따라 과세대상에 해당하는 금액이 있는 경우, 그 금액을 적습니다. 이 경우 과세대상에 해당하는 금액은 필요경비 등 각종 공제가 적용되기 전 금액을 적습니다.

8. □: ⑮금액 중 과세당국에 신고하였거나 과세당국에 의해 결정된 금액을 적습니다. 이 경우 신고하였거나 결정된 금액은 필요경비 등 각종 공제가 적용되기 전 금액을 적습니다.

(3쪽중 제3쪽)

해외금융계좌 신고의무 위반금액 출처 확인서(계속)
납세지 관할 세무서장의 소명요구 내용 (2)
⑥ 금융회사명	⑦ 금융회사 소재 국가		⑧ 계좌번호			⑨ 기준일			⑩ 소명요구 금액(천원)				⑪ 소명요구일
⑥ 금융회사명		⑦ 금융회사 소재 국가			⑧ 계좌번호		⑨ 기준일			⑩ 소명요구 금액(천원)
위반금액 출처 명세 (2) (단위: 천원)
구분		⑫ 금액		⑬ 발생처		⑭ 발생기간		⑮ 과세대상 금액				□ 과세대상 금액 중 신고(결정) 금액
□ 소득
□ 상속 또는 증여
□ 채무
기타
합계(□+□+□+)				소명기준 충족 여부[(/⑩)□80%]				＿ ａ 예 ＿ ａ 아니요
납세지 관할 세무서장의 소명요구 내용 (3)
⑥ 금융회사명		⑦ 금융회사 소재 국가			⑧ 계좌번호		⑨ 기준일				⑩ 소명요구 금액(천원)
위반금액 출처 명세 (3) (단위: 천원)
구분		⑫ 금액		⑬ 발생처		⑭ 발생기간		⑮ 과세대상 금액				□ 과세대상 금액 중 신고(결정) 금액
□ 소득
□ 상속 또는 증여
□ 채무
기타
합계(□+□+□+)				소명기준 충족 여부[(/⑩)□80%]				＿ ａ 예 ＿ ａ 아니요
납세지 관할 세무서장의 소명요구 내용 (4)
⑥ 금융회사명		⑦ 금융회사 소재 국가			⑧ 계좌번호		⑨ 기준일				⑩ 소명요구 금액(천원)
위반금액 출처 명세 (4) (단위: 천원)
구분		⑫ 금액		⑬ 발생처		⑭ 발생기간		⑮ 과세대상 금액				□ 과세대상 금액 중 신고(결정) 금액
□ 소득
□ 상속 또는 증여
□ 채무
기타
합계(□+□+□+)				소명기준 충족 여부[(/⑩)□80%]				＿ ａ 예 ＿ ａ 아니요
작 성 방 법
1. 이 서식은 소명대상 계좌가 2개 이상인 경우에만 (2)부터 차례로 작성합니다. ( / )쪽
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]