[별지 제36호서식] (2025.3.21. 개정)																					(앞쪽)
정보제공명세서 [① 정보수집기준연도: ] [② 제출구분: ]
1. 제출인
보 고 금융거래회사등			③	법인명(상호)								④		사업자등록번호
			⑤	소재지(주소)								⑥		금융거래회사등 식별번호
후원단체 ㆍ 중개기관			⑦	법인명(상호)								⑧		사업자등록번호
			⑨	소재지(주소)								⑩		금융거래회사등 식별번호
2. 계좌 보유자(수취인)
성 명	⑪	개인				성			명				⑫			생년월일
	⑬	단체											⑭			단체구분
거주지	⑮	거주지국가코드											⑯			거주지납세자번호
주소지	⑰	시ㆍ도											⑱			시ㆍ군ㆍ구
	⑲	상세주소
	⑳	우편번호											㉑			주소지국가코드
3. 실질적 지배자
성 명	㉒	개인				성			명				㉓			생년월일
거주지	㉔	거주지국가코드											㉕			거주지납세자번호
주소지	㉖	시ㆍ도											㉗			시ㆍ군ㆍ구
	㉘	상세주소
	㉙	우편번호											㉚			주소지국가코드
4. 계좌정보 및 지급정보
계좌정보	㉛	계좌번호								㉜	계좌잔액						㉝			계좌유형
																	㉞			통화코드
지급정보	㉟	지급유형								㊱	지급액						㊲			통화코드
5. 그 밖의 사항
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제75조 제8항에 따라 위와 같이 정보제공명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인																			(서명 또는 인)
국세청장					귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

※ 이 서식은 「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제75조 제8항에 따라 금융거래회사등에서 작성하여 「국세기본법」 제2조제18호에 따른 정보통신망을 활용하여 제출해야 합니다.

1. 이 서식은 영문으로 해당 연도(이하 "정보수집기준연도")의 마지막 날을 기준으로 작성합니다. 계좌가 정보수집기준연도 중에 해지된 경우 해지 직전 시점을 기준으로 작성합니다.

2. ① : 정보수집기준연도의 마지막 날을 적습니다.[연도(YYYY)-월(MM)-날짜(DD)](예: 2018-12-31)

3. ② : 신규는 ‘1’, 보완은 ‘2’, 삭제는 ‘3’, 수정은 ‘4’를 적습니다.

가. 신규: 이전에 전송하지 않았거나 삭제 후 자료를 재전송할 때 사용합니다.

나. 보완: 권한 있는 당국의 자료 시정 요청에 대한 회신자료를 전송할 때 사용합니다.

다. 삭제: 자료 재전송이 필요할 때 이전에 제출된 기록을 삭제하기 위해 사용합니다.

라. 수정: 제출기한 이후 자료를 수정하여 전송할 때 사용합니다.

4. ③~⑤ : 계좌정보를 보고하는 금융거래회사등의 법인명(상호), 사업자등록번호 및 소재지(주소)를 적습니다.

5. ⑥ : 금융정보자동교환을 위해 부여된 금융거래회사등의 식별번호를 적습니다.

6. ⑦~⑩ : 후원단체 또는 중개기관이 보고금융거래회사등을 대신하여 보고를 하는 경우에만 작성합니다.

7. ⑪ㆍ⑫ : 개인의 경우 작성합니다.

8. ⑬ㆍ⑭ : 개인이 아닌 경우 단체와 관련된 사항을 작성합니다.

9. ⑭ : 다음 각 목의 기준에 따라 단체의 구분 유형을 적습니다. 「대한민국과 정부와 미합중국 정부 간의 국제 납세의무 준수 촉진을 위한 협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정」에 따르는 경우 ‘1’, ‘2’, ‘4’, ‘5’ 중 해당 유형을 적고, 「정보교환협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정」에 따르는 경우 ‘1’, ‘2’, ‘3’ 중 해당 유형을 적습니다.

가. ‘1’ 보고대상인

나. ‘2’ 실질적 지배자가 보고대상인인 수동적 비금융단체

다. ‘3’ 보고대상인인 수동적 비금융단체

라. ‘4’ 특정소유자가 보고대상인인 경우 정보제공형 금융거래회사등

마. ‘5’ 비참여금융거래회사등

9. ㉒~㉚ : ⑭란의 단체구분 유형이 ‘2’ 또는 ‘4’인 경우에만 작성합니다.

10. ㆍ㉑ㆍㆍ㉚ : 국가코드는 국제표준화기구(ISO)가 정한 국가별 ISO코드(ISO-3166 Alpha 2)에 따라 적습니다.

11. ⑰~, ㉖~ : 계좌보유자(수취인) 또는 실질적 지배자의 조세 목적상 주소지에 관한 사항을 적고, 조세 목적상 주소가 없는 경우에는 금융거래회사등이 계좌보유자(수취인) 또는 실질적 지배자에게 연락을 취하기 위하여 사용하는 주소를 적습니다.

12. ㉛ : 금융거래회사등이 계좌보유자(수취인)를 파악하기 위해 사용하는 계좌번호를 적습니다. 계좌번호를 보유하고 있지 않은 금융거래회사등의 경우에는 계좌보유자(수취인)를 파악하기 위해 사용하는 식별인자를 적습니다.

13. ㉜ : 원화계좌인 경우 원화로, 외화계좌인 경우 해당 통화로 소수점 2자리까지 적습니다. 해지계좌의 경우에는 「대한민국과 정부와 미합중국 정부 간의 국제 납세의무 준수 촉진을 위한 협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정」에 따르는 경우 해지 직전 시점 기준 잔액을 적고, 「정보교환협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정」에 따르는 경우 "0.00"을 적습니다. 지급정보(~)에 대해서만 보고하는 경우(보고대상 지급액을 지급받는 단체의 소유주인 경우) "0.00"을 적습니다.

가. 자본지분: 금융거래회사등에서 가장 자주 사용하는 평가방법으로 평가한 잔액/가액

나. 채무지분: 액면금액

다. 현금가치 및 연금계약: 현금가치 또는 해지환급금을 포함한 금액

14. ㉞ㆍ㊲ : 국제표준화기구(ISO)가 정한 통화별 ISO코드(ISO-4217 3바이트 Alpha)를 적습니다.

15. ㉝ : 다음 각 목의 구분에 따라 해당 계좌 유형을 적습니다. 해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다.

가. ‘1’ 무증거계좌

나. ‘2’ 해지계좌

다. ‘3’ 휴면계좌

16. ㉟ : 배당은 ‘1’, 이자는 ‘2’, 총거래가액은 ‘3’, 기타는 ‘4’를 적습니다.

17. ㊱ : 동일한 지급 유형별로 합산한 금액을 적고, 해당 금액이 원화인 경우 원화로, 외화인 경우 해당 통화로 소수점 2자리까지 작성합니다.

18. 5. 그 밖의 사항란에는 ‘1. 제출인, 2. 계좌 보유자(수취인), 3. 실질적 지배자 또는 4. 계좌정보 및 지급정보’를 작성하지 못하는 경우(일부의 내용을 작성하지 못하는 경우를 포함합니다) 해당 내용을 작성하지 못한 구체적인 이유 및 경위(예시: 계좌 보유자가 본인확인서의 제출을 거부함, 실질적 지배자가 증빙자료의 제출을 지연함) 등을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]