[별지 제36호의 2 서식] (2025.3.21. 개정)																		(3쪽 중 제1쪽)
정보제공명세서 [① 정보수집기준연도: ] [② 제출구분: ]
1. 제출인
암호화자산 사업자		③			사업자명(상호)						④		사업자등록번호
		⑤			소재지(주소)						⑥		암호화자산사업자 식별번호
중개기관		⑦			법인명(상호)						⑧		사업자등록번호
		⑨			소재지(주소)						⑩		암호화자산사업자 식별번호
2. 암호화자산 이용자
성 명	⑪		개인			성		명				⑫		생년월일
	⑬		단체									⑭		단체구분
거주지	⑮		거주지국가코드									⑯		거주지납세자번호
주소지	⑰		시·도									⑱		시·군·구
	⑲		상세주소
	⑳		우편번호									㉑		주소지국가코드
3. 실질적 지배자
성 명	㉒		개인			성		명				㉓		생년월일
거주지	㉔		거주지국가코드									㉕		거주지납세자번호
주소지	㉖		시·도									㉗		시·군·구
	㉘		상세주소
	㉙		우편번호									㉚		주소지국가코드
4. 암호화자산 거래정보
암호화자산	㉛		명 칭						㉜	거래유형							㉝			세부 거래유형
취득정보	㉞		총 액						㉟	암호화자산 총 단위 수							㊱			거래횟수
처분정보	㊲		총 액						㊳	암호화자산 총 단위 수							㊴			거래횟수
5. 그 밖의 사항
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제75조 제8항에 따라 위와 같이 정보제공명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인															(서명 또는 인)
국세청장				귀하

(3쪽 중 제2쪽)

작성방법

※ 이 서식은「국제조세조정에 관한 법률 시행령」제75조 제8항에 따라 금융거래회사등에서 작성하여「국세기본법」제2조 제18호에 따른 정보통신망을 활용하여 제출해야 합니다.

1. 이 서식은 영문으로 해당 연도(이하 “정보수집기준연도”)의 마지막 날을 기준으로 작성합니다.

2. ① : 정보수집기준연도의 마지막 날을 적습니다.[연도(YYYY)-월(MM)-날짜(DD)](예: 2025-12-31)

3. ② : 신규는 ‘1’, 보완은 ‘2’, 삭제는 ‘3’, 수정은 ‘4’를 적습니다.

가. 신규: 이전에 전송하지 않았거나 삭제 후 자료를 재전송할 때 사용합니다.

나. 보완: 권한 있는 당국의 자료 시정 요청에 대한 회신자료를 전송할 때 사용합니다.

다. 삭제: 자료 재전송이 필요할 때 이전에 제출된 기록을 삭제하기 위해 사용합니다.

라. 수정: 제출기한 이후 자료를 수정하여 전송할 때 사용합니다.

4. ③~⑤ : 암호화자산정보를 보고하는 암호화자산사업자의 사업자명(상호), 사업자등록번호 및 소재지(주소)를 적습니다.

5. ⑥ : 암호화자산정보 자동교환을 위해 부여된 식별번호를 적습니다.

6. ⑦~⑩ : 중개기관이 암호화자산사업자를 대신하여 보고를 하는 경우에만 작성합니다.

7. ⑪·⑫ : 개인의 경우 작성합니다.

8. ⑬·⑭ : 개인이 아닌 경우 단체와 관련된 사항을 작성합니다.

9. ⑭ : 다음 각 목의 기준에 따라 단체의 구분 유형을 적습니다.

가. ‘1’ 보고대상인

나. ‘2’ 실질적 지배자가 보고대상인인 단체

다. ‘3’ 보고대상인인 능동적 단체가 아닌 단체

10. ㉒~㉚ : ⑭란의 단체구분 유형이 ‘2’ 또는 ‘4’인 경우에만 작성합니다.

11. ⑮·㉑·㉔·㉚ : 국가코드는 국제표준화기구(ISO)가 정한 국가별 ISO코드(ISO-3166 Alpha 2)에 따라 적습니다.

12. ⑰~㉑, ㉖~㉚ : 암호화자산 이용자 또는 실질적 지배자의 조세 목적상 주소지에 관한 사항을 적고, 조세 목적상 주소가 없는 경우에는 암호화자산사업자가 암호화자산 이용자 또는 실질적 지배자에게 연락을 취하기 위하여 사용하는 주소를 적습니다.

13. ㉛~㊴ : 암호화자산 유형별로 거래정보를 적습니다.

14. ㉛ : 암호화자산 유형의 정식 명칭을 적습니다.

15. ㉜ : 다음 각 목의 기준에 따라 해당 거래유형을 적습니다.

가. ‘1’ 암호화자산 간 교환거래로 인한 취득

나. ‘2’ 암호화자산 간 교환거래로 인한 처분

다. ‘3’ 법정통화를 지급하고 암호화자산 취득

라. ‘4’ 법정통화를 취득하고 암호화자산 처분

마. ‘5’ 암호화자산 이전으로 인한 취득

바. ‘6’ 암호화자산 이전으로 인한 처분

사. ‘7’ 외부지갑으로의 이전

아. ‘8’ 보고대상 소매결제거래

16. ㉝ : 다음 표의 구분에 따라 세부 거래유형을 적고, 해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다. ㉜란의 거래유형이  ‘1’, ‘2’, ‘3’, ‘4’ 중 하나인 경우에는 적지 않을 수 있습니다.

구분	㉜란 ‘1’, ‘2’, ‘3’, ‘4’	㉜란 ‘5’	㉜란 ‘6’
세부 거래유형	가. ‘1’ 스테이킹(Staking) 나. ‘2’ 대출에 대한 지급·상환 및 대출로 인한 이익 (Crypto Loan) 다. ‘3’ 래핑(Wrapping) 라. ‘4’ 담보(Collateral)	가. ‘11’ 에어드롭(Airdrop) 나. ‘12’ 스테이킹에 따른 수입 (Staking income) 다. ‘13’ 채굴에 따른 수입 (Mining income) 라. ‘14’ 대출에 대한 지급·상환 및 대출로 인한 이익 마. ‘15’ 보고의무가 있는 암호화자산사업자로부터의 이전 바. ‘16’ 상품 또는 서비스의 판매 사. ‘17’ 담보 아. ‘18’ 그 밖의 유형	가. ‘21’ 보고의무가 있는 암호화자산사업자로의 이전 나. ‘22’ 대출에 대한 지급·상환 및 대출로 인한 이익 다. ‘23’ 상품 또는 서비스의 구매 라. ‘24’ 담보 마. ‘25’ 그 밖의 유형

(3쪽 중 제3쪽)

작성방법

17. ㉞·㊲ : 다음 각 목의 구분에 따라 법정통화 기준으로 적습니다. 여러 법정통화로 지급 또는 취득된 경우에는 암호화자산사업자가 일관되게 적용하는 방식으로 각 암호화자산거래 시점을 기준으로 환산하여 단일 법정통화로 적습니다. 다만, ㉜란의 거래유형이 ‘5’ 또는 ‘6’인 경우에는 ㉝란의 세부 거래 유형별로 기재합니다.

가. 암호화자산 간 교환거래로 인한 취득: 공정시장가치 총액

나. 암호화자산 간 교환거래로 인한 처분: 공정시장가치 총액

다. 법정통화를 지급하고 암호화자산 취득: 법정통화 총액

라. 법정통화를 취득하고 암호화자산 처분: 법정통화 총액

마. 암호화자산 이전으로 인한 취득: 공정시장가치 총액

바. 암호화자산 이전으로 인한 처분: 공정시장가치 총액

사. 외부지갑으로의 이전: 공정시장가치 총액

아. 보고대상 소매결제거래: 공정시장가치 총액

18. ㉟·㊳ : 취득 또는 처분한 암호화자산의 총 단위 수를 적습니다. 다만, ㉜란의 거래유형이 ‘5’ 또는 ‘6’인 경우에는 ㉝란의 세부 거래 유형별로 기재합니다.

19. ㊱·㊴ : 보고대상 거래 수를 적고, 해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다. 다만, ㉜란의 거래유형이 ‘5’ 또는 ‘6’인 경우에는 ㉝란의 세부 거래 유형별로 적습니다.

20. 5. 그 밖의 사항란에는 ‘1. 제출인, 2. 암호화자산 이용자, 3. 실질적 지배자 또는 4. 암호화자산 거래정보’를 작성하지 못하는 경우(일부의 내용을 작성하지 못하는 경우를 포함합니다) 해당 내용을 작성하지 못한 구체적인 이유 및 경위(예시: 암호화자산 이용자가 본인확인서의 제출을 거부함, 실질적 지배자가 증빙자료의 제출을 지연함) 등을 적습니다.