[별지 제2호 서식]

면세석유류구입권집계표 공급자(석유정제업자·석유수출입업자 ·대리점·액화석유가스충전소)명:
	유종별 구분	계	휘발유	등 유	경 유			중 유	윤활유	가 스
					계	저유황	고유황
	수 량(□)
	금 액(원)
붙임: 면세석유류구입권 매 위와 같이 면세석유류를 공급하였으므로 이를 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 주 유 · 판 매 소 대표 인 액화석유가스충전소 농업협동조합장 수산업협동조합중앙회장 귀하